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超声在气道管理中的应用
作者: 来源: 阅读次数: 发表日期:2014/7/10 2:14:21
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  最近几年超声在麻醉的应用可谓突飞猛进,如果在PubMed数据库中使用“Ultrasound anesthesia”这个关键词来检索,可以检索到8000多篇文献。虽然8000多篇文献并不是很多,但1968年仅1篇,1988年85篇,2008年489篇,2012年619篇。文献增加的趋势反映了超声麻醉发展的迅速,说明超声麻醉相关的研究得到了重点关注。下一步,除了在重症、急诊使用超声外,在麻醉及镇痛中,超声的运用也会越来越多。
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易杰 北京协和医院麻醉科  副主任

  超声麻醉发展迅速得益于超声技术的快速发展,首先是超声图像的数字化处理,图像的清晰程度是以往那种模拟信号根本无法实现的,特别是在超声引导神经阻滞方面,可以看到近似真实的图像,包括肌肉、血管、神经、穿刺针针头。另一方面是超声探头技术的发展,现在探头都是压电陶瓷技术制作,可以宽频甚至变频,这样成像率会很高,成像质量也很高。麻醉气道管理中一般使用的是线阵高频探头(5~10 MHz),多用于探查浅表组织和小器官等,另外还有凸阵探头,频率2~6 MHz,多用于探测腹部及较深组织等。这两种是在麻醉科最常用的探头。再者就是便携式超声的出现,使用非常方便。鉴于以上优点,本文主要介绍超声在气道管理中的使用情况。
一、认识气道
  在超声影像中,我们将超声探头放在下颏处扫描,可以看到舌体、舌前间隙、还有两个下颌舌骨肌,然后将探头再往下,可以看到舌骨以及两个扁桃体的影像,探头继续下移,可以看到甲状软骨,再往下移动一点,可以隐约的看到环状软骨,那么甲状软骨和环状软骨之间的膜就是麻醉医师非常熟悉的环甲膜。接着往下可以看到非常清楚的气管环(如图1),在气管环的左下角,可以看到食道上端的入口,图像从另外一点证明了食管的入口并不是在气道的正后方。有一篇文献报道在进行饱胃患者快速诱导时,常常要做Sellick手法压迫环状软骨,以减少胃的反流,这种做法在学界引起大家广泛的争议,原因就在于食道上端的开口并不在气道的正后方,而是在侧后方。所以压迫环状软骨并不一定会有效。
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  把探头旋转做一个纵切面,可以看到甲状软骨、后面的环状软骨,然后在探头上放一个金属针芯,这样可以看到金属针在超声下会有一个尾影,之后再往下看是环状软骨、第一气管软骨环。
  如果使用凸阵探头,看到的是扇形图形,可以看到环状软骨环、气管环,探头放到侧面可以清楚地看到会厌,这时如果做吞咽动作或发音可以看到会厌的运动,尤其是在做吞咽动作时,会厌会盖住后面的食道,同时会把气道往上牵拉,可以很清楚地观察到影像。
二、确认气管导管的位置
  使用超声确认导管位置,有人可能会质疑在有二氧化碳情况下使用超声,是不是多此一举,但实际上在一些特殊情况下,超声的作用可能会更大。比如在幼儿患者,就可以用超声判断导管的位置。如图2,可以很明确地看到气管环,当气管导管在气管里面时,横切面图像上会有一个彗星拖尾征,纵切面可以很明确地看到导管的位置。 
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  在急诊的情况下,尤其在外出抢救时,没有其他可用设备,便携超声就显现出了优势。可以用超声探头观察气管导管的插管情况,当气管导管在气管内时,拖尾影会加长,如果气管导管在食道内,那么在食道的近端可以看到另外的一条拖尾影,所以当出现两个拖尾影,说明导管不在气道内。
  超声除了可确认气管导管的位置,还可判断气管导管的大小。临床中做幼儿气管插管时,根据身高和年龄经验公式计算插管导管的管号偏差较大,可能在插管操作中发现不合适。有文献报道,选取192例1月龄~6岁的患儿,通过测量声门下气管直径预测管号,发现气管内直径跟气管导管的外径相比有很好的相关性[1]。因此相比于用身高年龄公式来判断气管导管,用超声引导判断气管插管大小的偏差性很小。
三、环甲膜穿刺
  超声在气道管理中还可用于环甲膜穿刺,主要在紧急气道时。环甲膜穿刺跟经皮气管造口有区别,主要是环甲膜穿刺的部位在环甲膜,经皮气管造口实际上在气管位置,两者的深度和部位不一样。经皮气管造口应用于上气道梗阻、无法行气管插管、气管插管失败、建立创伤气道。
  超声可以看到环状软骨的位置,甲状软骨和环状软骨之间是环甲膜,做环甲膜穿刺的时候位置就在这里,当探头下能够看到气管环的时候,就可以把穿刺针放进去。
  超声下可视化技术跟传统的技术相比,虽然操作相对繁琐,但很有必要。比如特别肥胖的患者,很难摸到患者的环甲膜和气管,另外瘢痕的患者,也很难摸到环甲膜和气管环,这些情况下使用超声就显示出独特的优势。
四、判断喉罩位置
  现在的喉罩已经不单纯是作为一个通气道,而是逐渐成为麻醉中能够保证有效通气的气道工具。早在1996~1997年前后,国外已经做了很多相关的研究,在不同类型的手术中,将原来采用气管插管的情况转变为采用喉罩来对比临床效果。我科室使用最多的是Supreme LMA双管喉罩,优势就是插入方法简单,双管较为安全,封闭压较高。
  其实目前要判断喉罩的位置有很多方法,但是为什么要选择超声?这里分享我科室总结的一些技巧。常规双管喉罩位置判断的“金五条”:1. 临床征象如听诊、Capnography等;2. 漏气试验(Bubble test);3. 胸骨上窝压迫试验;4. 参考牙垫位置;5. 放置胃管/引流管。如果五个步骤都做了,喉罩的位置基本没有问题。
  如果仅用喉罩做短小手术,喉罩位置稍微差一点可能不会出现大的问题。但是如果是要做腹腔镜手术,对喉罩位置的要求就比较高。因为腹腔镜手术要求必须达到一个非常高的封闭压,对喉罩位置要求很高,喉罩位置的判断就变为尤其重要。
  如图3所示,这是凸阵探头下看到的Supreme喉罩影像,显示的是喉罩侧面影,如果把喉罩拔出去,甚至可以看到里面放置的吸痰管随之拔出的影像。 
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  在正常情况下,喉罩的尖端应该落到食管的上端,把食管封闭,然后放置胃管引流管到这个位置时,可以很顺利地进入食管。这时如果把超声探头放在食道上端入口的水平面,看到的影像如图4:气管环、食管入口及里面高亮的胃管。如果胃管来回移动,图像可以非常清晰。这也从侧面证实了食管位于气管的侧后端,而不是在正后方。 
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  在超声下观察喉罩插入后同时套囊充气的影像:可以看到食管的开口,套囊充气后,在这个位置形成气体和组织的交界尾影,然后探头上移放到甲状软骨的位置,获取的气道影像可以看到两个梭状软骨和两个前庭皱褶,甚至上面的会厌突起都可以看得很清楚。此时喉罩的影像呈现“蝴蝶征”:空气影及两侧喉罩的套囊泡泡影,图形类似蝴蝶。所以当看到蝴蝶征的时候,说明管子的位置正确,如图5。 
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  如果喉罩的位置有点向一侧偏移,用纤支镜探看会发现“蝴蝶征”的翅膀歪了,呈现一上一下的情况,这就反映喉罩的位置不正确,需要适当调整喉罩。喉罩位置正确后,当探头从侧面不断往上移动的时候,可以看到套囊是非常标准的圆弧形状。如果观察到的是类似茄子一样的棒槌状,反映喉罩的套囊在一侧受到挤压,那么喉罩的位置就不正确。
  总结鉴别喉罩位置的超声平面:1. 食管入口横切面,看到放入的引流管胃管;2. 声门口的横切面(包括平扫气囊);3. 喉罩纵切面,可以看到喉罩弧形边缘。通过这几个边缘可以很好地判断出喉罩位置的正确与否。