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2009产科麻醉进展
作者: 来源: 阅读次数: 发表日期:2010/5/6 16:22:58

  美国西北大学Feinberg医学院麻醉系的Sullivan教授等回顾了2008年以来包括70多本英文杂志上的关于产科麻醉的新进展,并侧重于临床实践。
  分娩镇痛
    超声辅助下外周神经阻滞( Ultrasound-assisted PeripheralNerve Blockade)技术极大地改善了区域阻滞的实施,如今这一技术已经开始在产科麻醉中尝试。已有文章证实超声成像技术较传统的“触诊”对椎间隙的定位更准确,尤其对于肥胖、脊柱侧弯及预计硬膜外腔置管困难的患者。
    患者自控硬膜外镇痛( PCEA)具有降低局麻药用量及麻醉医师工作量、增加患者满意度等优点,但复合PCEA变量(背景输注速率、单次剂量及锁定时间)对患者预后的影响并不清楚。随机对照研究显示,复合背景剂量的PCEA与单纯PCEA相比,尽管前者在第二产程中增加局麻药用量,但确能显著降低产妇分娩阵痛。研究显示,0.1%罗哌卡因复合芬太尼2ug/mL,背景剂量5mL/h,单次剂量5mL,锁定时间12min,1h内最大剂量20mL,能够在第二产程内为产妇提供满意的镇痛。
    在美国,由于蛛网膜下腔微导管置入可能带来的永久性神经损伤,因此该类微导管已经在1992年退出市场。但最近一项针对蛛网膜下腔导管的研究显示,与常规硬膜外阿片类药物镇痛相比,前者未显示出永久性的病理性损伤趋势。
  由于瑞芬太尼作用时间短的代谢优势,其表现出良好的分娩镇痛的补充效应。但一项随机对照的研究发现,与硬膜外镇痛相比瑞芬太尼镇痛效能较低,且副作用发生率高,尤其表现为镇静和恶心。
  分娩
    预防性抗生素的应用时机越来越受关注,因为其作为一种医疗质量的衡量标准很容易给予评价。一项回顾性研究发现,与钳夹脐带之后应用抗生素相比,在切皮之前预防性应用抗生素,总体外科感染的发生率可由原来的6.40下降到2.5%。
    针对椎管内阻滞后引起的低血压,最佳血管收缩药的选择与配伍仍在研究之中。最近有随机对照研究评价了麻黄素与苯肾上腺素在两者的混合用药中所占有的不同比例,研究显示,麻黄素比例的增加会引起酸中毒发生率的增加,这使研究者得出结论:麻黄素与苯肾上腺素联合使用与单独使用苯肾上腺素相比并没有任何优势。
    近来有几项研究中涉及到了垂体后叶素的应用。研究显示,垂体后叶素与ST段升高和一定程度的持续心肌缺血相关。这些提示围术期应该谨慎应用垂体后叶素,若术中必须使用,应该采取静脉缓慢输注的方法。
    与未怀孕的患者相比,产妇的气管插管失败的发生率增加。在产妇不同的产程期间,经直接喉镜所观察到的上气道困难程度分级亦不恒定。与分娩结束时相比,在分娩开始时.Mallampati分级和口咽腔容积都相应降低。一项长达20个月且囊括了澳大利亚、新西兰13家医院1,095例全麻剖宫产的观察性研究发现,围术期困难气道及插管失败的发生率分别为3.3%和0.4%。
  在对这项l,095例大样本数据分析时发现2例患者被证实经历了术中知晓,发生率为0.26%。该数字与之前报道的产妇术中知晓的发生率( 0.03%~0.9%)基本一致。韩国学者在产妇七氟醚——一氧化氮全麻中发现经产妇与初产妇相比,前者的BIS值更低。经产妇体内去甲肾上腺素水平升高被认为是术中加深麻醉的主要因素。
  麻醉并发症
    硬膜外血液补片( Epidural Blood Patch)被认为是处理中度到重度硬膜外穿刺后头痛的标准策略。在一项随机、安慰剂对照的研究中发现,硬膜外应用吗啡可降低头痛的发生率并减少补片的应用,但硬膜外腔应用吗啡的安全性并没有得到充分的评估。因为吗啡可通过穿破的硬脊膜进入脑脊液扩散.进而理论上可能导致潜在的呼吸抑制:
    穿刺相关的感染也备受关注,包括对严重感染患者的确认及严格无菌备支操作。一项观察性研究发现对严格无菌操作的淡漠是造成这一问题的主要因素。一套完备的无菌操作评分系统也未能改善感染发生率,由此可见,还需要对严格无菌观念进行更深刻的理解。
    先兆子痫可引起远期的心血管并发症,挪威的一项流行病学调查发现,合并先兆子痫的产妇术后发生肾功能衰竭的概率明显增加。
    一项长达6年的回顾性研究发现,与阴道自然分娩相比,剖宫产分娩可增加产妇死亡率。导致产妇围术期死亡的因素包括:高血压、羊水代谢异常、出血及心脏疾病等。

  【据《Anesthesia Analgesia》2010年2月报道】题:产科麻醉新进展-2009年Gerard W.Ostheimer论坛发言(作者Sullivan JT)