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术后躁动、颤妄和认知障碍
作者: 来源: 阅读次数: 发表日期:2014/5/11 2:03:51

杭燕南 上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科和ICU学科带头人,教授,博士生导师。杭教授将在专家讲堂中陆续刊出麻醉与围术期医学的问与答专辑,介绍最新学术动态和宝贵临床经验。 

第2辑《术后躁动、颤妄和认知障碍》


1.什么是术后躁动、谵妄和认知障碍? 三者有何区别? 
(1) 苏醒期躁动(agitation) 全麻后患者常可较快唤醒,但也可出现意识模糊、嗜睡、定向障碍等脑功能障碍。通常是某种情况下,患者神志清醒后,大脑高级中枢的功能仍未全面恢复,影响其对感觉的反应和处理,这种脑功能完整性的缺失可表现为多种形式,大多数患者呈安静、嗜睡,并且轻度定向障碍,脑功能反应由迟钝逐渐正常。有些患者则经历较大的情感波动,表现为不能控制的哭泣及明显的躁动不安。躁动可用Richmond躁动镇静量表(RASS)。
(2) 术后谵妄(delirium) 的特点包括①意识紊乱;② 认知改变;③短时间内发生疾病过程中症状有波动;④不能用痴呆解释。这是一种以意识水平改变和注意力紊乱为特征的急性的、可逆的精神紊乱状态,有不愉快的情绪改变,但焦虑与谵妄发生无关,也可伴有急性认知功能障碍, 意识清晰度下降或觉醒程度降低。一般2~3 (2.1±0.9) d内自愈,持续(4.0±5.1)d,很少延续至第7d。
(3) 术后认知功能障碍(postoperative cognitive disorders, POCD) 应该是一种认知功能的细微减退,需要通过神经心理学测试来验证, 如用简易精神状态量表(mini-mental state examination,MMSE) 等评定,术前及术后评分有差距被定为POCD。这种状态可持续数星期、数月、甚至更长时间,为一种以记忆力受损、学习困难和注意力减退为特征的轻度认知功能障碍。 (4) 痴呆系由大脑病变引起,通常呈慢性或进行性发展,在此过程中会出现记忆力(memory)、思考力、定向力(disorientation)、理解力、计算能力、学习能力、语言和判断力在内的大脑皮层的多种高级功能紊乱,但意识却不受影响。在认知功能受损之前有时会出现情感控制、社会行为能力或行动能力的减退。POCD与痴呆关系尚不清楚。由此可见, 苏醒期躁动、术后谵妄和POCD是由疾病、手术、应激及麻醉等各种原因引起的术后不同时期的急性精神状态改变, 术后谵妄可伴有或发展为POCD,三者均可导致术后并发症增加,ICU程住院时间延长及死亡率升高,应充分重视(图1)。

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Barr J, Fraser,GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013 ;41(1):263-306.

2.术后躁动的原因有哪些? 如何治疗? 
  原因:①年龄:术后躁动多见于儿童和年轻人,老年患者相对较少;②术前脑功能障碍:有脑疾患、精神病病史者术后发生谵妄、躁动的危险因素;③药物:术前用药如东莨菪碱和长托宁可致术后定向障碍及躁动不安。麻醉用药:依托咪酯、氯.胺.酮、丙泊酚和高浓度吸入麻醉药,均可引起术后躁动,肌松药残留作用也可导致术后严重的焦虑和躁动;④呼吸和循环功能障碍:低氧血症、高碳酸血症、低血压都可引起术后意识模糊、定向障碍和躁动不安;⑤其他:代谢紊乱、中枢神经系统并发症、制动不恰当及尿潴留、胃胀等也可导致术后躁动。预防和治疗: ①维持合适的麻醉深度、良好的术后镇痛,保持充分通气氧供和血流动力学的稳定,避免不良的刺激,外环境的安静对患者平稳的恢复也很重要;②去除可能的原因,如不能耐受气管导管者尽早拔管。必要时可适当使用小剂量,作用时间短的镇静和镇痛药,右美托咪啶在处理躁动方面有很好的效果;③注意保护、防止发生意外伤害等严重并发症,并注意维持呼吸和循环功能,避免缺氧和二氧化碳潴留;④小儿术后躁动强烈时可适当运用约束带。

3. 如何诊断谵妄? 
  其临床特征:①前驱相②清醒和谵妄间隔的波动过程;③兴奋和精神运动异常;④注意力不集中⑤扰乱睡眠清醒周期;⑥影响记忆;⑦思维和讲话混乱;⑧观念改变;⑨定向力障碍和意识状态改变;⑩书写困难。谵妄可伴有或不伴有躁动状态;还可以出现整个白天醒觉状态波动,睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法(表1),包含4个临床标准:①急性发作,病程波动;②注意力不集中;③思短维紊乱;④意识水平改变。如同时出现①和②,加上出现③或④即可诊断谵妄。小儿谵妄可用pCAM-ICU评估。

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4.术后谵妄可分那几种类型? 
  谵妄可分三型:①兴奋型(hyperactive):又称情绪活跃型,以躁动不安为特征,如停止饮酒后发生,少见<2%,但但术后谵妄该型较多;②抑制型(hypoactive): 又称情绪低沉型,以昏睡和嗜睡为特征,占45-64%;③混合型(mixed delirium):兴奋和抑制之间变化,占医院中谵妄病人的6-55%。

5.术后谵妄的发生率是多少? 
  CAM(confusion assessment method)评估发生率3-50%,心脏手术后谵妄的发生率为5-80%,近期文献报道为13.3%,髋关节手术35-65%,白内障术后谵妄仅4%,脊桂手术为0.84%,腹部大血管手术256例患者纳入研究,其中149!经腹手术发生辛58%,血管内介植治疗仅107(42%)。全麻大手术总发生率为28%, 316例(2-12岁)全麻儿科手术后谵妄发生率为10%10。ICU机械通气患者谵妄发病率可达70%~80%,进入ICU时老年病人谵妄总的发生率为31%,275例ICU中病人中, 51 (18.5%)昏迷死亡,其余224例中183 气管插管机械通气病人谵妄发生率为81.7%。由于评估方法不同, 发病率有所差异。

6.发生谵妄的危险因素有哪些? 
(1)患者年龄、健康和认知状态
(2)并存症:高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病
(3)酗酒、忧郁、痂呆
(4)药物:胆碱能药、多巴胺、γ氨基丁酸、色氨酸动态平能失调、使用镇静药不当、药物相互作用
(5)低氧、CO2↑和代谢紊乱、入ICU(脓毒症),死亡率明显增加
(6)以下数据初步显示:谵妄持续时间较长达出院后3个月的较小的大脑体积有关(图3),而大脑体积较小与长期认知功能损害长达12个月有关。但是,我们不能排除有预先存在的较小的脑容量解释这些发现。

图3 可能发生的脑部损害 

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7.怎样防治术后谵妄?

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预防
(1)制定周密措施:控制危险因素,精确稳定麻醉,缩短手术时间。
(2)避免用苯二氮卓类药、抗胆碱能、抗组胺药及度冷丁。
(3)改善病房和ICU环境,减少灯光和杂音刺激,给予有听力和视力障碍者帮助。
(4)认知功能障碍:频繁的重新定向,给予刺激后活动间
(5)降低噪音干扰睡眠,调整监护治疗时间。
(6)动员早期下床活动。
(7)减少导管和物理限制。
(8)视觉障碍提供眼镜和适劣设备。
(9)脱水:鼓励口服摄入液体。
(10) 服用脑白金(melatonin) 。
(11)术前给他汀类药物可降低体外循环心脏手术后谵妄的风险。
治疗
(1)氟哌啶醇(Heloperidol) 可预防治疗术后谵妄,氟哌啶醇为α1肾上腺受体拮抗剂与多巴胺D2受体有较强结合,小剂量(<2.5mg)对血压影响不明显。有椎体外不良反应,APA指南QTc>450ms及基础值25%不用,可诱发尖端扭转型室速。2013年,ipad指南没有证据其能缩短谵妄时间,故不推荐使用根据我的临床经验小剂量氟哌啶醇(<2.5mg)一般不引起QTc延长,必要时可以试用。\
(2)治疗精神病药:奥氮平(olanzapine),利培酮(risperidone) 喹硫平(quetiapine.)对DA,5-HT2有双重阻滞作用,选择作用中脑边缘和中脑皮质,治疗谵妄有用。文献报告奥氮平可缩短谵妄时间。
(3)胆碱酯酶抑制剂:可能有效,但文献报道有差异,2013版美国镇静镇痛指南不推荐使用
(4)术后给予昂丹司琼似乎保护和改善可能在全身麻醉下接受手术的患者的认知功能。昂丹司琼似乎也缓解镇痛作用
(5)右旋美托咪啶(Dexmedetomidine) Meta分析支持美托咪啶镇静, 8项临床试验,其中包括5双盲随机试验,评估右美托咪对ICU谵妄的影响。认为美托咪啶是一种很有前途的代表,不仅对预防也可治疗ICU相关谵妄。更大的,精心设计的试验是必要的,以确定右美托咪在预防和在ICU治疗谵妄的作用。但右旋美托咪定在ICU中应用少必须注意:①剂量适当, 负荷量一般0.5-0.8μg/kg, 必须持续输注10min, 持续输注剂量为0.2-0.5μg/(kg• h);②老年及全身情况较差重危患者应减量, 负荷量<5μg/kg, 或不用负荷药量;③密切监测心率和血压;④发现心动过缓或低血压应及肚处理, 减量或停药;⑤一般用药不超过72h;⑥禁忌证: 心动过缓、传导阻滞、心衰、休克、交感依赖; ⑦老年人、低血容量者、应用血管扩张剂或负性肌力药物者、心律失常或心血管疾病者、糖尿病、高血压、肝肾功能障碍者慎用。

8. POCD的发病情况与发病率? 
  麻醉结束后即刻脑功能会受到明显的影响,尽管患者表面上似乎已完全清醒,但在其后数小时内可能仍处于一种完全记忆缺失状态。麻醉手术后脑功能恢复正常的过程受许多因素影响,有些患者认知功能恢复较快,而老年或原有脑血管病变等患者可能持续更长时间,甚至产生永久性的精神或认知功能障碍。Monk等报告1640例非心脏大手术术前和术后3个月仍有POCD的患者术后1年的死亡率较高。文献报告POCD的发病率心脏手术后为28%~100%,非心脏手术为7%~26%。而手术后1~6月降至2%~10%,在术后6个月时为5%。Moller等研究了1218例全麻下接受非心脏大手术的老年病人,总结出认知功能障碍发病率术后1周为25.8%,术后3个月为9.9%,明显高于非手术对照组在同样时间间隔后的认知功能障碍发病率 (分别为3.4%和2.8%)。

9. 发生POCD的危险因素有那些? 
(1)衰老 年龄增加是术后中枢神经系统功能障碍的主要因素之一,老年人脑的重量降低和神经元数目减少,脑血流绝对值下降大约10%~20%,许多神经递质系统随年龄而改变,如多巴胺摄取位点、转运体和水平都下降。对抗胆碱能药物的敏感性也增加,也可能是老年人更易发生POCD的原因。
(2)疾病、长期酗酒和服用某些药物 长期服用三环类抗抑郁药、抗癫痫药物、组胺H2受体拮抗剂、心脏药物如地高辛、β-受体阻滞剂、皮质甾体类、非甾体抗炎药也使发生POCD的危险性增加。另外,抑郁、焦虑、感官缺陷、高血压、糖尿病、内分泌紊乱、电解质失衡、氨基酸失调和维生素缺乏、低蛋白血症等因素都与POCD的发生密切相关。
(3)低氧血症 术中发生低氧血症会促发术后认知功能障碍。研究表明,\如果血和蛋的降到60 g/L以下则明显影响术后认知状态。
(4)低血压或高血压和手术应激反应 患者术中血流动力学,血压波动明显,血压异常升高,或较长时间低血压,术后易并发POCD。手术引起损伤、炎症和应激反应,即使没有发生血压降低或升高,术后也可发生POCD。
(5)体外循环 微栓塞和低灌注, 导致大脑局部缺血损伤。
(6)全身炎症反应 目前认为系统炎症反应与中枢神经系统功能障碍之间的确存在因果联系,近期许多文献报告手术引发的炎性反应可能是POCD的直接原因,但仍缺乏直接的人体的证据。
(7)麻醉药物的影响 抗胆碱能药(抗胆碱能药(如阿托品、东莨菪碱)与术后早期认知功能障碍有关;吸入麻醉药(异氟醚具有神经毒性,通过caspase激活、细胞凋亡、Aβ寡聚和积聚、神经炎症、蛋白高度磷酸化、线粒体功能障碍引起神经毒性促进阿尔茨海默病病理改变,异氟醚的代谢时没有地氟醚和七氟醚稳定,三者可能对术后认知功能存在不同影响,应用七氟醚或地氟醚患者术后认知功能也有明显下降)。
(8)麻醉方法的影响 许多学者进行了大量的全麻与局麻的比较研究。进行比较,发现虽然术后1天和3天在成年人或老年局部麻醉病人中认知功能和术前水平相比没有显著变化,但是在老年全麻病人中认知功能在术后1天明显减退。3个月后没有差异, 但部位麻醉病人死亡率和POCD发生率较低。
(9)麻醉深度 文献报道随机将74位病人分为低BIS(平均38.9)和高BIS(平均50.7)组进行非心脏手术(脊柱、腹部或骨盆手术)研究麻醉深度和POCD的关系,结果表明在选择性手术过程中麻醉维持期的深度可以影响术后认知功能行为4-6周,尤其在手术过程保持病人略低的BIS对信息加工速度方面的认知功能有好处,总之,一定深度的麻醉即平均BIS水平39比浅麻醉BIS平均值51对术后4-6周认知功能的恢复较好有关。

10. POCD与阿尔茨海默病有关系吗?
  阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)是一种以进行性认知障碍和记忆力损害为主的中枢神经系统退行性疾病,常隐匿发病,是人类痴呆的主要类型。越来越多的证据表明,患者有POCD,高危因素包括年龄增加,糖尿病和低教育。 POCD的特征在于具有双峰发病率。最初,在术后早期有一个短暂的短期下降认知能力,预示65岁以上痴呆症患者, 手术3-5年后有相关的延迟认知能力下降,随转化率高达70%。出现老年痴呆症的因素还不清楚。但没有发现POCD和老年痴呆症与麻醉或手术时间类型有关联。然而,动物研究表明,长期接触吸入麻醉药增加Aβ和脆弱性神经退行性病变。POCD与AD间可能存在的关系包括以下几点:①AD与POCD均好发于老年人。AD有较长的临床前期,常隐匿发病。AD初期表现为轻度记忆缺失,这与POCD的临床表现相似。痴呆是AD典型的临床表现,而病情较重的POCD患者也可以表现为痴呆。②AD病人的特征性病理改变是Aβ沉积所致的老年斑和tau蛋白磷酸化所致的神经纤维缠结。研究表明麻醉药可引起脑内Tau蛋白、Aβ、caspase-3[等的变化。所以麻醉和手术可能是联系AD与POCD的一座桥梁。③POCD发生于麻醉和手术后。早期的研究已揭示AD可能与麻醉和手术有关,如Bohnen等的研究表明,AD患者痴呆发病的年龄与其50岁前累计接受全麻和/或脊麻数量成负相关。④一些围术期因素可促进AD的发病过程,POCD也可能与术中缺氧、低血压、过度通气等因素有关。⑤含有等位基因ε4的个体患AD的危险性增加且发病年龄趋小。POCD与AD具有相同的易感基因APOE -ε4,Tardiff和Abildstrom H的研究均表明具有该等位基因的患者发生POCD的比率大大增加。⑥AD患者的老年斑也是一种神经炎性斑快,许多学者认为AD是一种慢性的中枢神经系统炎症反应。POCD也与炎症反应有关。⑦胆碱能学说是AD发病机制的重要理论,也是临床上治疗AD的基础。大多数麻醉药都可以作用于胆碱能受体,影响胆碱能系统功能。如果能够获得POCD患者脑内病理特征的资料,将对推进AD与POCD间关系的研究及POCD发病机制的研究有重要意义。