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麻醉深度监测的进展
作者: 来源: 阅读次数: 发表日期:2010/5/6 17:14:58

       AAI和BIS在区分麻醉和清醒时是相似的,但区分无意识和清醒时BIS更有优势。丙泊酚、咪唑安定、硫喷妥钠降低AAI,而氯胺酮对AAI无明显影响。Recart等则发现,AEP和BIS监测仪的应用有效地减少了挥发性麻醉剂的用量,且腹腔镜手术之后全麻恢复更快,认为脑电监测仪提高了病人的麻醉恢复质量。Struys等比较了独立变量BIS、AAI和CEPROP(预测的异丙酚效应室浓度)在衡量麻醉深度以及阿片类药物如何定量影响该信息方面作用的准确性。证实了在逐步提高异丙酚水平时,雷米芬太尼的应用对AAI在衡量麻醉的镇静组分(用不同的OAA/S水平来衡量)以及对刺激无反应方面的准确性的影响。虽然BIS、AAI和CEPROP在异丙酚麻醉期间由于使用了雷米芬太尼而增高,但它们检测OAA/S和Lorlash(睫毛反射消失)的能力仍然是准确的。

       Nishiyama等认为,BIS监测仪的电极最易放置成功,而中潜伏期听觉诱发电位有最快的反应性,数量化脑电图则有最快的恢复时间。与BIS相比更敏感,但其使用不如BIS方便,Milne等研究丙泊酚麻醉时AEP预测意识消失的能力强于BIS。M Doi等AEP指数可用于清醒与睡眠状态的区分,在有无意识转换过程中,区别有无意识AAI是最好的。

       在一个多中心研究中,与标准的麻醉方案相比,Bruhn等评估了BIS和AAI在地氟醚-雷米芬太尼麻醉中的指导作用,发现在短小外科手术中,在BIS和AAI指导下并未明显减少地氟醚的消耗或缩短恢复时间。PetCO2的改变可引起数量化脑电图参数的变化,但对听觉诱发电位指数无影响,在麻醉监测中应予以重视。靶控输注临床浓度雷米芬太尼对患者AEPI没有明显影响。

        Nacrotrend 指数
       近来,Narcotrend指数在欧洲已被用于临床,它是一个基于定量脑电图模式识别的新指数,将原始的脑电图时间点从A(清醒)到F(渐增的对等电位的爆发抑制)六个阶段,重新形成从0(清醒)到100(等电位)的指数。该仪器源于先前对将自动睡眠脑电图分为5个阶段,再加上等电位脑电图的第6阶段的研究。在排除伪差之后,脑电图图形的分类是基于时间和频率范围内原始波形的分析,结果被输入到一个判别式分析中,相似性概率被计算出来,结果用从0到100的指数表达。Narcotrend分析是通过运用一个多变量统计学运算法则即产生一个从99到0的称为Narcotrend指数的值来整合出这一等级的。

       BIS和Narcotrend指数的比较性研究已经显示了在异丙酚-雷米芬太尼麻醉中两者的值是相似的。Kreuer等研究证实了Narcotrend指数和预测的异丙酚效应室浓度之间密切相关。Narcotrend分级和指数能更好的反映药物浓度变化。在与BIS相同观察浓度(由PK值判定)时,Narcotrend指数检测到脑电图动力学上的变化。Kreuer也发现,BIS组的Ke0值比Narcotrend值低,这可能是因为两种监测仪计算间隔不同,例如,BIS XP的计算间隔为30s,而Narcotrend则为20s,也可能是BIS与其他脑电图参数的作用位点不一样,但这个可能性比较小。

       Schmidt等在26个行椎板切除术的病人在异丙酚靶控输注复合雷米芬太尼静脉输注的麻醉中,比较了Narcotrend和BIS指数以及经典的脑电图,并证实了他们的假设:在鉴别麻醉状态的作用上,Narcotrend 和BIS指数没有区别,并且都优于经典的脑电图和血流动力学的变化。Kreuer等研究认为,在异丙酚-雷米芬太尼麻醉期间,与传统麻醉相比,在减少麻醉恢复时间和异丙酚的消耗上Narcotrend和BIS指数同样有效。在Kreuer等的研究中,发现了BIS值和Narcotrend指数间很大的相关性,仅仅在10位和90位百分数上有很小的差异,然而在一些范围内曲线的差异仍需注意。采用预测概率(PK值)衡量,Narcotrend和BIS在预测麻醉诱导时从有意识到无意识或者麻醉恢复时从无意识到有意识的效能是相似的。Narcotrend和熵指数呈直线相关。

       脑电熵 (EEM)
     熵是一个物理概念,与一个系统中紊乱的总量相关,在信息理论的范畴中,描述一个信号的无规律性、复杂性和无预见性。熵在时间范围、频率范围或者两者中都能被计算。熵模块通过计算一个能量频谱的近似的熵值来量化麻醉深度。这种方法将麻醉诱导前获得的定量脑电图能量频谱作为由定量脑电图代表的有组织的信号系统的基础状态,并将从该状态的变化量化为负熵或无组织性。熵的测量也用于评估麻醉剂诱导的意识水平。熵的运算法则是综合分析脑电图和肌电图信号,在信号分析上,熵能描述一个信号的不规则性和不可预测性。苏醒水平entropy较BIS显示了更好的基线回归性。可能与它们的运算规则有关。熵采用单一的计算模型具有公开的可供参考的运算规则,BIS有三个位相的计算模型。

       熵的模块分为两种:状态熵(SE)值为0~99和反映熵(RE)值为0~100。Vanluchene等认为SE反映皮层活动,用于催眠评估,数值范围是0~91。SE主要衡量低频,即EEG信号为0~32Hz,而RE则衡量低频加高频(0~47Hz),主要为额肌肌电图。因此,SE测量的是脑电活动,而RE测量的是脑电加肌电活动,因而RE的最大值高于SE。RE对于意识状态变化的反应更为敏感。

        在Roy Soto等的病例报道中,非瘫痪病人的RE值在SE和BIS增高前大约4min就有明显的增高,这表明,非瘫痪病人的额肌肌张力可以是一个比脑电图更快的恢复清醒的指标。RE也许应该作为判定非瘫痪病人意识水平的理想指标,而SE和BIS则在瘫痪病人是一个理想指标,因为推测RE在这些病人不够准确。

        异丙酚TCI期间,熵指数能预测意识状态的变化,且对成年患者和老年患者的预测效果相当。Hans等认为,外科手术中,即使是在麻醉加深的情况下,七氟醚麻醉的病人单剂量注射氯胺酮提高了用于监测麻醉深度的BIS和脑电图熵值,不考虑机制,这种增高改变了这些参数和麻醉剂组分之间的关系,忽视这一效应可能导致不恰当地加深麻醉和麻醉剂过量。Iannuzzi等的小样本研究发现,语言交流的消失(LVC)和意识的消失(LOC)均在可预测的异丙酚效应室浓度的一定范围内出现,SE对应的异丙酚浓度的范围更小,与效应室浓度的相关性比BIS大,故而在预测语言交流的消失和意识的消失时SE可能比BIS更有用,但在今后的临床实践中,需要更大样本的观察来证实。


       麻醉深度监测有脑电双频指数、听觉诱发电位指数、病人状态指数、Narcotrend、脑电熵、SNAP指数等一系列的监测指标。理想的监测麻醉深度的指标,应该与麻醉药物(镇静和镇痛)的血药浓度相关;与意识及镇静水平变化相关;与伤害性刺激强度变化相关。任何一个单一指标都不能达到监测麻醉深度的理想标准,但毕竟是一个相对客观的病人反馈指标——脑功能的状态水平。