575013614561 警惕椎管内联合麻醉所致的心跳骤停_
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警惕椎管内联合麻醉所致的心跳骤停
作者: 来源: 阅读次数: 发表日期:2010/7/8 16:04:46

腰麻联合硬膜外麻醉(即椎管内联合麻醉),具有起效快、用药量少、麻醉阻滞完善、术后不良反应轻以及术后硬膜外自控镇痛等优点,已成为目前临床较为热门的麻醉方法之一。这种麻醉方法由于应用普遍,操作简单,甚至"熟练",并且所服务的病人往往一般情况良好,手术较小,由此而引发的心跳骤停易被麻醉师所忽视,即使发生,也往往被形容为"非常罕见"(very rare) 、"意想不到"(unexpected)的麻醉意外而成为"逃跑"的理由。其实,腰麻所致的心跳骤停,并非罕见,Auroy的一组9万余例腰麻、硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉等麻醉方法调查报告发现:32例心跳骤停中26例发生于腰麻,其发生率为6.4/万。另一组调查报告也发现:非心脏手术的心跳骤停发生率为3/万,硬膜外麻醉为1/万,而腰麻发生率则为7/万,因此,有必要给予高度重视。
复习众多的文献资料,发现腰麻所致的心跳骤停具有如下特点:
1、发生率较高;
2、发生突然(有时可能防不胜防);
3、病人一般情况较好(ASA评分I级);
4、年轻人居多;
5、手术较小。
术中引发心跳骤停的原因受多种因素的影响,1985年,Keenan & Boyan 总结了15年间发生的与麻醉相关的心跳骤停中,指出50%是由于通气不足所致,并认为这些心跳骤停的2/3是可以避免的。由于椎管内麻醉80%需要使用强化镇静剂,因此,人们很容易将强化镇静剂的使用所诱发的心跳骤停加以联想。但早期的研究却发现:伴有呼吸系统疾病的患者在行腰麻时,很少发生心跳骤停。即使麻醉阻滞平面达T4时,并不导致通气不足,相反还伴有轻度的过度通气。因此,腰麻引起的心跳骤停是否主要与原发性肺部疾患有关的问题不能确定。许多临床研究也发现:没有一项能真正证明腰麻时使用镇静剂后与心跳骤停直接相关。因此,"过度镇静"是引起腰麻心跳骤停的主要因素存在着争论。上个世纪80年初,Nellcor研制出第一台脉搏血氧仪==Pulse Oximeter N-100,并广泛用于临床是否可结束这一讨论,因为经观察发现:绝大多数腰麻发生心跳骤停时,并不存在低氧血症,SpO2常常在95~100%,同时也由于脉搏血氧仪的问世,使术中麻醉意外的发生率减少了40%。
为此,有理由将研究的方向的重点转向神经反射与循环系统的关系上。Murray 和Bonica早期的研究已证实,腰麻时引起的心动过缓及心跳骤停与交感神经的阻滞存在直接或间接的关系。
研究发现:腰麻时,脊髓交感神经阻滞的节段水平往往比感觉神经阻滞高2~6个节段,即如果一个病人的麻醉感觉阻滞平面在T4时,就意味着该病人T1~T5的心加速神经已完全被阻滞,将可能导致心脏频率的变化==心动过缓,(这也是目前胸段硬膜外阻滞治疗顽固性心绞痛的理论基础)。生理学研究发现,心脏的频率受体液和神经的双重调控,而神经控制主要通过压力感受器、化学感受器以及心脏自律神经系统来完成。交感神经的兴奋加强窦房结的自律性,加快房室和室内传导,提高收缩力使心肌兴奋,心率加快,副交感神经的作用则相反,两者处于动态平衡状态。椎管内麻醉时可打破这一平衡,使副交感神经兴奋增强,因此导致血压下降与心动过缓,其发生率约为9~13%。
回心血量的减少可诱发心动过缓!
众所周知,椎管内麻醉时,脊髓交感神经的抑制,导致当回心血量的减少,这一现象在腰麻时特别明显。Sancetta早期的研究就发现:当腰麻平面在T4以下时,右心房压力下降36%;当平面高于T4时,右心房压力下降53%。如果此时存在体液的丢失,这些影响会更加明显。例如腰麻时,血液丢失>10ml/kg,CVP将减少66%。同时还发现,回心血量的减少可导致迷走张力的增强,从而引发严重的心动过缓。为什么回心血量的减少会导致心动过缓?这一现象在某些失血性休克病人中也常见到。研究提示,心脏除了受外周神经体液的调节支配外,自身存在着三种反射可导致心动缓:
1、 存在于心肌细胞内的起搏牵张感受器,该感受器起着牵张发射的作用,与心脏的频率有关;
2、 右心房与腔静脉处的低压压力感受器;
3、 左心室内的机械刺激感受器(Bezold-Jarisch反射)。
因此,腰麻时维持正常的前负荷可避免心跳骤停的发生,这一理论已被临床所接受。Jacobsen 对8个年轻人的低位硬膜外阻滞时,用超声心动图观察左心室的直径,发现有两例当麻醉平面在T8~T9时,出现心动过缓及低血压,同时左心室直径减少22%。此时,通过改变病人的体位(头低位)与加快静脉输液而得到逆转。但这一方法并不能完全预防心动过缓/心跳骤停的发生。Geffin & Shapior 五年的研究观察发现:在腰麻与硬膜外麻醉时,即使常规经快速输液扩容300~750ml以预防前负荷的下降,但仍有13例发生严重的心动过缓所致的心跳骤停。因此,必须给予高度重视!
迷走神经过度兴奋是导致椎管内麻醉心动过缓/心跳骤停的另一重要原因!
回心血量的减少可加重迷走神经兴奋,出现所谓的"迷走症状"(恶心、出汗、面色苍白、低血压、晕厥等)。如前所述,腰麻本身就可并发心动过缓/心跳骤停,其发生率为9~13%,并且变化多样,当阻滞平面达T4时,可发生严重的慢性节律,若术前伴有I°或II°房室传导阻滞,就可能发生"病窦综合症"或"完全性传导阻滞",乃致心跳骤停,其特点往往发生突然,甚至致命。其次,"迷走张力过高"也可增加术中心跳骤停的危险,所谓"迷走张力过高"是指术前伴有"窦性心动过缓"、"房室传导阻滞"、"完全性房室分离"等病例,其发病率为7%。椎管内麻醉时,手术的操作刺激常常可加重其迷走兴奋,导致严重的心动过缓/心跳骤停的发生,因此,有必要对所谓"运动员体质"的年轻人倍加关注。早期的文献报道指出:术前基础心率<60bpm,腰麻时心动过缓的发生率将增加5倍;迷走张力过高的ASA I级年轻人,腰麻时心动过缓的发生率增加3倍;腰麻阻滞平面>T4时,约40%的病例将发生心动过缓;近期服用a-阻滞剂、腰麻阻滞平面>T6、年龄<50岁、Ⅰ○或Ⅱ○房室传导阻滞的病人等,都可增加腰麻时心动过缓的危险。
腰麻引起心动过缓/心跳骤停的危险因素:
1、术前基础心率<60bpm;
2、ASA I 级 或 III、 IV级;
3、近期服用β-阻滞剂药物;
4、麻醉感觉阻滞平面>T6;
5、年龄<50岁;
6、ECG示P-R间期延长。
   术前依据这些危险因素对病人进行评估具有重要意义,有助对危险人群提高警惕。具有一项危险因素的病人,术中发生心动过缓或心跳骤停的机率较小,但若有2项或更多的危险因素存在,腰麻时应高度警惕,因为这类病人属于高危人群。由于迷走神经张力过高是诱发心跳骤停常见的机制,因此,对"迷走神经过度兴奋"(vagotonia)的病人实施麻醉时,或重新考虑麻醉方法,或特别谨慎,这是预防减少心跳骤停危险的最好对策。对"迷走神经过度兴奋"的病人,一旦选择腰麻,维持适当的前负荷(preload)是减少心动过缓或心跳骤停的关键,这在大量基础研究和临床实践中已得到证实。如果之前没有进行扩容处理,有时前负荷的下降是非常突然的(如体位的改变、松止血带、术前容量不足等),而此时往往不可能在数分钟内快速加以纠正。例如Kahn 的观察报道:椎管内麻醉下行下肢骨科手术后松解止血带导致心动过缓的发生率为11%(42/373例),其中4%(15例)心率降至10次/分。因此,务必引起高度重视。
一旦怀疑存在前负荷的突然减少,快速补液的同时,头低脚高位是行之有效的方法。如果低血压仍不能纠正,或"迷走症状"(恶心、出汗、低血压、 晕厥等)不能逆转,可给予阿托品或血管收缩剂。要预先判定腰麻时发生心跳骤停的可能往往是困难的,有时虽然存在有前负荷不足,并且伴有迷走张力过高等因素,但在腰麻时仅仅表现为轻度心动过缓,这也是造成麻痹大意的原因之一。因此,为了安全起见,只要具备"危险因素",在腰麻时一旦出现轻度的心动过缓 (<60bpm),紧急处理应当立即介入。阿托品是治疗腰麻心动过缓的首选药物,
Brown报道了10080例腰麻时发生心跳骤停 3例(0.029%)全部抢救成功。其经验总结为:高度警惕,特别是高危人群;主张阶梯及剂量递增式的使用阿托品和血管收缩剂;即:阿托品0.4~0.6mg,麻黄素25~50mg , 肾上腺素0.2~0.3mg 。
Geffin和Shapiro报道了在腰麻时引发心动过缓和心跳骤停全部抢救成功的12例病人,11例使用了阿托品。 Lovstad报道应用阿托品和麻黄素成功地抢救了迷走性心跳骤停的5例病人。必须指出的是,并非腰麻引起的心跳骤停都能成功复苏!致命的心跳骤停(fatal arrest)时有发生,特别是健康年轻病人,如 Lovstad 最近报道一例17岁健康少年(ASA I级),在腰麻下行膝关节镜手术时发生心跳骤停,尽管采取了所有复苏抢救措施,但最终仍然死亡。Rosenbreg的研究指出,腰麻时发生恶性心动过缓和心跳骤停时,主张早期的肾上腺素介入。因为腰麻时引起的血管扩张常常使复苏无效,他观察发现,成功的心肺复苏必须使冠状动脉灌注压达到15~20mmHg 以上,因此推荐此时肾上腺素的剂量为0.01~0.1mg/kg(0.5~5mg),对这一剂量值得商榷。但众多的学者认为,肾上腺素早期介入所伴随的副作用对ASA I级的年轻人不会造成危害,但却明显改善复苏效果。
总结:
1、充分重视,高度警惕。特别重视高危人群。(ASA I级、年轻人、小手术、迷走张力过高等)
2、由于前负荷下降对迷走神经反射起着重要作用,维持前负荷的正常是预防心跳骤停的先决条件。
3、当预先扩容仍不能维持前负荷的稳定时,血管收缩剂应介入。
4、心动过缓发生时,阿托品、麻黄素、肾上腺素等药物的应用是可行的方法。
5、恶性心动过缓和心跳骤停者,肾上腺素应早期或大剂量介入。
6、重视术中全程监护,不可掉以轻心。