563556133775 冠脉支架植入患者的围术期管理_
学科概况 您现在的位置:首页 >> 学科管理 >> 学科概况 >> 麻醉新进展 >> 正文
冠脉支架植入患者的围术期管理
作者: 来源: 阅读次数: 发表日期:2010/5/6 16:24:46

    自1977年Andreas Gr u ntzig第一次成功实施经皮冠状动脉成形术(PTCA)至今,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经逐渐发展成为治疗冠状动脉疾病(CAD)的一种常用方法。
    早期单纯的PTCA术.虽可以解除冠状动脉的梗阻,减少对CAD患者使用侵袭性更强的其它治疗方法,但同时也发现,会有30%~40%的此类患者于PTCA术后因血管回缩或痉挛发生急性循环衰竭。
    金属裸支架( BMSs)的出现降低了上述并发症的发生,使之降至20%~30%:但植入的金属支架会损伤血管壁,使其下的平滑肌细胞增生,瘢痕组织长入支架内部.形成支架内再狭窄。
    药物洗脱支架(DESs)的出现解决了这一问题.此类支架上涂有一层抗细胞增生或免疫抑制药物,其作用在于抑制上述的病理修复过程,因此此类支架能显著提高手术的成功率并明显降低术后支架内再侠窄发生率;但是,此种支架也延缓了血管内皮细胞的再生和修复,因此也有其隐患.其中最主要的就是远期支架血栓形成(支架术后30天至一年间发生的支架血栓形成,LST)。这一并发症在使用金属裸支架的患者中发生率极低。多个研究结果显示,导致这一并发症的最主要原因是完全或过早地中断双抗血小板治疗( DAPT),即便患者完全按要求坚持阿司匹林单一药物治疗,仍会发生LST。
  当已植入冠脉支架的患者需要接受手术治疗时,医生就会面临一个两难的困境:停用DAPT将会增加围术期心血管意外的发生率;而继续用药,又将面对大量的围术期失血。对于此类病人,应当着重注意从PCI到非心脏手术( NCS)间的时间间隔,制定个体化的DAPT方案,并且需要有良好的围术期管理。


  PCI与NCS间的时间间隔
  2007年版的ACC/AHA指南建议择期非心脏手术应延迟到PTCA术后2周、BMSs植入术后45天、DESs植入术后1年,但近期的临床研究发现,对于PTCA术和BVISs植入术后患者可以按此执行,而对于DESs植入术后患者,并不存在所谓的安全时间窗,也就是说,此类患者,即便是在DESs植入术后一年以上行择期手术,仍有可能发生LST。
  围术期DAPT管理方案
    由于血栓形成的有多种旁路途径,所以单一抗血小板聚集药物治疗并不能达到理想的效果,所以临床多合用两种以上的药物。其中最常用的组合是阿司匹林(TxA2合成抑制剂)和氯吡格雷(ADP受体抑制剂)。这两种药物均会使血小板不可逆地失去聚集活性,所以需要在术前停药7天,使血小板经更新后恢复活性。去年美国FDA又批准了一种新的ADP受体抑制剂普拉格雷。据美国FDA介绍,此药抗聚活性更大,出血更多见,特别多见于年龄75岁以上、体重低于60公斤或既往有TIA或中风病史的患者,这类病人应避免使用此药。
    大量临床研究证实,植入DESs的患者过早停止DAPT,其LST的发生率将升高90倍。AHA建议植入BMSs的患者需坚持DAPT至少1个月;而植入DESs的患者需要至少坚持12个月。用药达到以上时限的患者,若需接受非心脏手术,可停用氯吡格雷,并在术后尽早恢复用药而阿司匹林应在整个围术期坚持使用。
    但坚持DAPT也不是没有风险的:临床研究显示,坚持DAPT的患者其出血风险大于单纯使用阿司匹林的患者;也有文献显示,氯吡格雷合并小剂量(<lOOmg)阿司匹林也能有与大剂量(>200mg)阿司匹林相似的抗聚效果,但前者的出血风险要小于后者。作者建议,DAPT方案应进行个体化设计,综合考虑患者手术的紧急程度、冠脉支架的类型、支架植入的时间、个体发生支架内血栓形成的风险和手术的出血风险,制定适合每一个患者的DAPT方案。
    若需要在围术期继续DAPT,则麻醉科医师需要对术中可能的出血风险做好准备。输注血小板可以部分或者完全纠正由于DAPT所引起的血小板聚集功能低下。大量出血时可以尝试使用重组活化凝血因子VII。植入了DESs的高危患者,在术后仍应加强监护,严密注意心肌缺血的各种临床症状和体征。抗血小板聚集治疗应尽早恢复。

【  据 《Current Opinion in Anesthesiology》杂志2010年02月报道】题:冠咏支架植入患者的围术期管理(作者Popescu WM.)