501562702814 我国血液保护的世纪跨越与差距_
学科概况 您现在的位置:首页 >> 学科管理 >> 学科概况 >> 麻醉新进展 >> 正文
我国血液保护的世纪跨越与差距
作者: 来源: 阅读次数: 发表日期:2012/2/14 2:00:24
我国血液保护的世纪跨越与差距
    1998年10月,中国结束了13亿人口没有献血法的历史。卫生部2000年为此制定了《临床输血技术规范》。从1998年到2005年7年间,我国无偿献血率从22%上升至95.6%,自愿无偿献血率从5.5%上升至84.8%,血液安全显著提高,实现了我国输血史上的世纪跨越。
但是,我们与西方发达国家相比在临床输血上还有很大差距:1)我国尚未消灭有偿献血和职业卖血现象;2)美国因输血传播的HIV至2003年已降至1/800,000,而我国HIV感染途径中经采供血传播HIV者仍高达5.1%,联合国估计,2005年底我国经采供血感染HIV者达5.5万人,血相关的诉讼时有发生;3)由于自愿无偿献血比例上升,我国一些大城市每年7~8月(酷暑)和12月到来年2月(严冬)会发生季节性“血荒”,而冬季往往是手术的高峰;4)我国13亿人口,年用血量1000多万单位,仅为美国临床用血量的1/29,这说明许多病人仍忍受着贫血之苦[1] 。为了巩固已取得的成绩,克服现存的差距,最重要的措施之一就是积极广泛地开展血液保护(blood conservation)。
一、坚持输血指征,减少不必要输血
血液保护的目的就是少出血、少输血、不输血和自体输血,预防血液传播性疾病和输血不良反应,防止因大量输血引发的免疫抑制,术后感染增加和癌症转移等并发症。美国麻醉医师协会(ASA)1996年制定了输血指南,在2006年相隔10年之后ASA进行了修改,专家们和ASA成员根据循证医学证据,再次确认当Hb<6g/dL应当输用红细胞,当Hb>10g/dL一般无需输用[2],其口气更加肯定。而对Hb在6g/dL~10g/dL之间未做专门表述。我国2000年制定的《临床输血技术规范》,是中国的第一部输血指南,它的输血指征为Hb<70g/L。事实证明限制性输血优于开放性输血,有利于保护病人血液,有利于节约用血,据成都德瑞心血管医院统计,由于严格掌握输血指征(Hb<80g/L),将心脏手术的不输血率从2005年的3%提高到2006年的55% [3]。为了减少不必要输血,严格执行输血指征(transfusion trigger),我们应当 配备床旁Hct/Hb监测仪。术中和术后床旁监测(point of care samplings)可以更好掌控失血情况。只要病人血压,氧饱和度、心率、心电图好,尿量好,末梢温暖,说明生命器官灌注和氧合充分,Hb水平在7g/dL~8g/dL是完全可以被病人耐受的[4]。
二、重视容量治疗和血液稀释,构筑减少失血的防线
要保证病人的Hb水平即使达到7g/L或8g/L仍然是安全的,关键要有足够的有效循环血容量,即足够的前负荷。前负荷80%在小静脉(容量血管)内,20%在小动脉(阻力血管)内。手术病人术前往往存在容量丢失和不足,而术中、术后更会丢失容量,因此病人容量储备是维护循环的前提,树立容量第一的观点可以降低术中风险。血液稀释是容量治疗的延伸,对大手术而言,麻醉下对病人采用急性等容血液稀释或高容血液稀释,使病人术中出血为“贫血”之血,减少体内全血的丢失,可做到开源节流,维护循环功能,而血液稀释本身可以改善循环,增加组织氧供和氧合。中华麻醉学杂志2000~2004年发表有关血液稀释论文53篇,专家们不仅关注血液保护和节约用血,而且对血液稀释的优缺点,对循环系统,凝血系统,免疫系统和重要器官的影响都做了有益的研究[5]
容量治疗/血液稀释是血液保护的重要措施,临床常用的有晶体液和胶体液两种.。晶体液主要是补充细胞外液和细胞内液,晶体液过量会加重组织水肿。胶体液主要是补充失血量,尤其是中分子的羟乙基淀粉贺斯或万汶,它们分子量大,在血管内停留时间长,是血液保护的第一道防线。容量治疗/血液稀释的晶胶比例一般为1:1或1:2,在体外循环心脏手术中还可加大胶体比例,小儿甚至全用胶体液预充。血液稀释/容量治疗时同样应当监测Hb/Hct,防止过度稀释血液。
三、加强血液保护,减少同种输血
围术期血液保护的措施很多,术中应采取一种以上的方法综合应用。现已证明除合理血液稀释外,切实有效的措施还有:1)术前注用红细胞生成素(EPO)或维生素K;2)术前自身储血;3)术中、术后血液回收;4)微创外科手术(如腔镜手术);5)麻醉控制性降压;6)抗纤溶药的预防性应用(6氨基已酸、凝血酶及抑肽酶);7)去白细胞滤器;8)动脉内球囊阻断术;9)局部止血药(纤维蛋白胶及血小板胶);10)重组Ⅶ激活物(rFⅦa)等。
我们希望许多重大手术(如肝移植术)都能在术中采用血液回收机,以便及时将病人失掉的血液还给病人,减少不必要的失血和输血。为了减少术中失血,麻醉医师应当发挥麻醉控制性降压的作用,并应用好各种药物如促红细胞生成素,抗纤溶药,凝血酶原复合物和纤维蛋白原等。对大出血和大量输血的病人,要防止稀释性凝血病(Coagulopathy)。在治疗稀释性凝血病的过程中,Hct下降会增加出血危险,尤其是有血小板减少症时,因此不要推迟红细胞的输注。在凝血因子缺乏前会发生血小板缺乏,应当先输用血小板治疗,1个单位血小板可增加血小板7500~10000/mm3。当前输注血小板的问题是它不能冰冻保存,在常温下容易受到细菌污染,(输注血小板的感染率为1/120000)。对凝血酶原时间/国际标准化比值(PT/INR)有明显异常或对血小板治疗无反应者应给予新鲜冰冻血浆(FFP)。由于FFP含有抗白细胞抗体,给予FFP可产生输血相关性急性肺损伤,它是目前输血相关死亡率的主要因素。发生稀释性凝血病时第一个下降的凝血因子是纤维蛋白原。大出血时仅输注FFP不能提供所需之纤维蛋白原,应当输用纤维蛋白原。重组的Ⅶ激活因子(rⅦa,诺七)与组织因子(TF)相互作用能直接激活凝血,产生大量的凝血酶。因为TF全部表达在破损血管的内皮层,促凝作用不会影响全身循环。因此在严重稀释性凝血病中,应早期给予rⅦa [6]。
今后十年血液保护可能使用的新技术或药品有:1)人工氧载体(无基质Hb溶液、全氟碳乳剂)2)红细胞干粉(干血):3)血小板冷冻保存;4)重组血小板生成素(rh TPO);5)变换血型(如,把B型血变为O型血)6)扩大介入治疗手术范围或杂交手术;7)计算机辅助手术;8)肝素代用品或鱼精蛋白代用品(溴化二甲胺);9)自组装凝胶(纳米级丝带):使用一种由蛋白质分子进行纳米级自组装生成的具有止血作用、能生物降解的凝胶等;10)肿瘤手术野回收血杀灭肿瘤细胞后回输技术。
结语
尽管我国在世纪之交于血液保护上取得前所未有的成绩,但和国际先进水平相比仍存在很大差距。随着我国外科事业的发展和治疗范围的扩大,老年肿瘤手术和器官移植手术明显增多,用血量逐年上升。但血液毕竟是特殊的“药品”,不是“补品”,而且还必须从人身上抽取,因此我们仍面临血液传播性疾病和血源短缺的威胁,血液保护工作任重而道远。当前我们最主要的工作是转变旧的输血观念,严格掌握输血指征,开展床旁检测Hct/Hb,开展容量治疗和血液回收技术,做到科学用血,把血制品留给最需要的病人。总之,无血手术(bloodless surgery)是我们追求的目标,目前美国无血手术医院已达16%,我们应该急起直追,缩短与发达国家的差距。