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双腔支气管导管临床应用的歧义
作者: 来源: 阅读次数: 发表日期:2010/11/5 12:57:18

 

双腔支气管导管临床应用的歧义

广州医学院第一附属医院麻醉科  欧阳葆怡

 

    【摘要】双腔支气管导管DLT是目前胸科麻醉时行肺隔离的常用器具,但对于气道狭小的患者,临床应用时有一定局限性。选用左或右DLT主要决定于手术方式,通常将DLT的支气管腔置入非术侧支气管内。型号选择以DLT能够顺利插入到预定支气管的最大型号为准。用身体的各种测量径线预测DLT插管深度的回归方程是一个近似参考数值,对具体患者不可能绝对精确。用各种仪器间接判断DLT管端是否错位的方法,虽比单纯听诊法的判断准确率有程度不同的提高,但未能达到所有患者置入DLT后管端均能准确到位的目的。用纤维支气管镜直视下行DLT管端定位具有快捷和准确的优势,是学科发展的方向。

    【关键词】双腔支气管导管  管端  型号  错位  纤维支气管镜

 

     胸科手术麻醉时行肺隔离有下述优点:①使健侧肺免受患侧肺的污染;②当患侧肺和支气管开放时仍能保证对健侧肺的有效通气;③仅对健侧肺通气时能使患侧肺暂时萎陷,提供清晰的手术野,确保手术(特别是电视引导下胸腔镜手术)顺利进行;④还可根据病情需要对两侧肺行不同方式通气。双腔支气管导管(double-lumen endobronchial tubeDLT)是目前麻醉时行肺隔离常用的器具之一 [1,2]。为保证实施肺隔离的安全性和有效性,在临床应用DLT时各位作者的意见并不一致。本文仅对用DLT行肺隔离术的患者选择、导管型号选择、插管深度预测以及管端定位的方法进行讨论。

 

1 DLT行肺隔离术的患者选择

     成功置入DLT的指标是导管能够顺利插入气管内,且管端能够正确到达预定的支气管内。对于正常体型的成年患者,35 Fr以上的DLT能够顺利置入气管内。对于身材矮小或气管内径狭小的成年患者以及小儿,35 FrDLT难以顺利置入。Mallinckrodt公司有28 FrDLTSheridan公司有28 Fr左和右DLT,而Rüsch公司有更细的26 Fr左和右DLT。尽管这些DLT有可能置入气管狭窄的成年患者或患儿的气管和支气管内,但Mallinckrodt 28 Fr DLT每侧管腔内径只有3.1mm,狭小的管腔徒增通气阻力,分泌物引流困难,且难以用纤维支气管镜(FOB)进行管端定位。对上述患者行肺隔离时选用支气管阻塞器将有更大的优势。目前用于临床的支气管阻塞器主要有Cohen 阻塞器、Fuji阻塞器和Arndt阻塞器,前两种阻塞器的型号只有9 Fr,同轴使用的气管导管为8.0 Fr,不适用于小儿患者。Arndt阻塞器最小型号为 5 Fr,同轴使用的气管导管为4.5 Fr[1]Yun[3]114岁拟行主动脉狭窄修补术的患儿麻醉期行肺隔离时,将5 Fr Arndt阻塞器置入左主支气管内,使左肺暂时萎陷,获得良好的术野,手术顺利完成。Bastien[4]报告1例体重7.8 kg患先天性左下肺叶巨大囊肿的9个月女婴,麻醉诱导后拟置入ID 3 mm气管导管。插管前先将OD 2.2 mm的小儿纤维支气管镜(PFOB)置入气管导管内,5 Fr Arndt阻塞器的引导环套入PFOB的前端,完成气管内插管后,将PFOB插入到左主支气管内,推动Arndt阻塞器,引导环沿着PFOB进入左主支气管内,术中获得完善的肺隔离效果。因此,DLT只是在众多肺隔离器具中,目前临床应用较广的一种,是麻醉科医师需掌握的基本技术之一。但DLT的临床应用有一定局限性,尤其不适用于气管较狭小的病人。故麻醉科医师还需熟练掌握除DLT以外的其它肺隔离器具的应用[2]

 

2 左或右DLT的选择

    选用左或右DLT主要决定于手术方式和步骤,其次与患者的病理因素及麻醉科医师的偏爱有关。通常将DLT的支气管腔置入非术侧的支气管内。实施下肺叶手术时,DLT置入术侧支气管内亦能进行有效的肺隔离。但开胸前拟定仅需下肺叶切除的患者,术中根据病变情况亦有可能需扩大手术治疗,如需行支气管袖状切除术或全肺切除术。此时术侧支气管内的DLT支气管腔将妨碍手术进行,如将DLT支气管腔退出到气管隆突之上,则失去肺隔离的作用。

由于成人右上肺叶支气管开口距气管隆突仅2cm左右(左上肺叶支气管开口距气管隆突约5cm),右DLT的支气管套囊容易阻塞右上肺叶支气管开口,造成右上肺叶通气不足和萎陷,实施右侧单肺通气时有效通气面积锐减,导致严重缺氧和CO2蓄积。无隆突钩的右DLT难以限定管端位置,使支气管腔的侧孔不易对准右上肺叶支气管开口。因此有认为左DLT临床应用的安全度比右DLT大,并主张肺隔离时以选用左DLT为主。Brodsky[5]报告1170例胸科手术病人(451例左胸手术,534例右胸手术,185例先后萎陷两侧肺),1166例选择左DLT1145例(98.2%)肺隔离成功。但该作者强调用左DLT行肺隔离而需切除左主支气管时,需在手术医生指引下将管端退回气管内,左主支气管被钳夹后,再充胀气管套囊行右侧肺通气。此操作过程时已无肺隔离效果。而当左支气管阻塞或手术操作涉及左主支气管近端时,才考虑使用右DLT。但Campos[6]40例左侧开胸手术的患者分别使用左或右DLT行肺隔离,认为两组DLT管端到位时间、肺萎陷时间、使用FOB调整DLT管端位置次数及肺隔离效果比较,均无明显差异;在另外40例右侧开胸手术的患者分别使用右DLT或右Univent支气管阻塞管行肺隔离,比较上述四项指标亦无明显差异[7]。提示右DLT临床应用的安全度并不亚于左DLTMcKenna[8]按传统方法插入右DLT后用FOB检查发现,聚氯乙烯右DLT管端错位率高达89%,而红橡胶右DLT管端错位率仅10%。故认为右DLT管端错位与导管的材料有关。

    影响左或右DLT选择的气道病理因素包括支气管狭窄或扭曲局部感染或炎症以及肿瘤所致支气管局部变薄或脆弱等。解剖异常包括先天性气道狭窄以及左或右上肺叶支气管开口过于接近气管隆突等。通过术前X线或CT影像学检查以及FOB检查,能够发现上述病理性或先天性气道异常,为合理选择DLT提供依据。

2002年关于胸科麻醉肺隔离时是否常规使用右DLT的学术辩论中,Cohen[9]认为右DLT管端定位和术中通气管理的难度较大,容易堵塞右上肺叶,还需要技术熟练的内镜医师在场,而且价格比左DLT贵,所以右DLT不应在胸科手术中常规使用。但对于肿瘤阻塞左主支气管或胸主动脉瘤压迫左主支气管的病例,或者是出于教学目的,可以使用右DLT,对于其余病例,无论左或右侧开胸手术均应选择左DLT。而Campos[10]则认为只要掌握FOB定位技术和气管支气管解剖的理论知识,使用右DLT与左DLT同样安全有效。研究证实,与左DLT比较,右DLT并不增加堵塞右上肺叶等并发症的风险。右DLT可应用于任何需要单侧肺通气技术的病例。从学科发展观的角度,Campos的观点已获得更多学者的共识。

 

3 DLT型号的选择

DLT行肺隔离,导管选择过细时通气阻力增加,分泌物引流不畅,为避免气道漏气,需增加套囊注气量,过高的套囊内压可引起气道粘膜损伤。导管选择过粗,插管时可引起声带和气道粘膜损伤,甚至造成支气管破裂。既往曾简单地认为,当身高和体重增加时,气道内径也相应增加,故适合的DLT型号亦需增加,并认为身高比体重更重要。女性一般比男性矮,因此女性通常选用35 Fr37Fr DLT,男性则选用39 Fr41Fr DLT[11]。此种DLT型号选择方法缺乏个性化要求,影响DLT对具体患者的适合度。选择DLT型号的原则是能顺利插入预定支气管内的最大型号的DLT[12]

评估DLT合适型号选用的条件:⑴导管插入顺利,管端能正确到达或经调整后能到达预定支气管;⑵气管套囊注气2~6 ml后套囊内压< 25 cmH2O,正压通气气道峰压达30 cmH2O时无漏气现象;⑶支气管套囊注气1~3 ml后套囊内压< 20 cmH2O,正压通气气道峰压达30 cmH2O时两肺隔离良好。

导管选用偏粗的指征:导管插入时感觉有阻力;或经FOB引导管端亦无法进入支气管;或气管套囊注气<2 ml 既封闭良好;或支气管套囊注气<1 ml 甚至不注气就能达到两肺良好隔离。

    导管选用偏细的指征:气管套囊注气超过6 ml正压通气时才不漏气,或支气管套囊注气超过3 ml两肺始能隔离[12]

按气管内径测量值预先选定DLT型号的设想源自Mallinckrodt DLT管体外径值,左41Fr DLT的管体外径为14~15 mm,导管支气管端外径为10.6 mm;左39Fr DLT的管体外径和导管支气管端外径分别为13~14 mm10.1 mm;左37Fr DLT分别为13~14 mm10.0 mm;左35Fr DLT分别为12~13 mm9.5 mm

麻醉前测量胸部X线后前位平片锁骨胸骨端水平气管内径值(单位:mm),正常成人X线胸片各种径线测量结果的分析提示,左支气管测量内径(mm= 气管测量内径(mm× 0.68因此理论上气管内径测量值18mm时可以使用41 Fr DLT16mm时可以使用39 Fr DLT15mm时可以使用37 Fr DLT14mm者可以使用35 Fr DLT

Brodsky[12]测定70例年龄13~82岁患者的气管内径值分别为男性20.9±0.3 mm和女性16.9±0.3 mm,按气管内径测量值选择MallinckrodtDLT时,认为测量值≥18 mm时可选择41Fr,≥16 mm可选择39Fr,≥15 mm可选择37Fr,≤14 mm可选择35Fr,与上述理论分析的结果相同。Chow[13]按上述方法选择MallinckrodtDLT,发现DLT型号选择合适的仅占66.7%,导管过粗占28.8%,导管过细占4.5%,男性选择准确率(77.3%)大于女性(45.5%)。因此认为Brodsky设定的标准不适用于亚洲人,尤其是亚洲女性。Brodsky[14]在回应Chow的意见时,认为早期没有比35 Fr 更小型号的Mallinckrodt DLT,此后32 Fr28 Fr DLT交付临床使用,左32Fr 28 Fr DLT的管体外径分别为10~11 mm9.4 mm,支气管端外径分别为8.3 mm7.4 mm;故建议气管内径测量值12.5mm11.0 mm时可以使用32 Fr 28 Fr DLT,并认为此种选择应能达到气管较窄患者的要求。欧阳葆怡等[15]曾测定2373例年龄16~82岁患者的气管内径值,男性为17.8±1.7 mm,女性为13.9±1.3 mm。使用的导管包括:Mallinckrodt DLTCarlensWhite DLTPhoenix DLTPortex DLTSheridan DLT。根据气管内径测量值预先选定DLT型号,测量值≤13 mm者拟用35Fr DLT>13 mm者拟用37Fr DLT>15 mm者拟用39Fr DLT>17 mm者拟用41Fr DLT2412例患者(包括39例年龄7~16岁患者)首次插管成功2178例(90.3%),更换导管再次插管成功221例(9.2%),插管总成功率99.5%。成年组插管成功的2360例选用的DLT型号与气管内径测量值呈高度直线相关(r=0.7956P<0.01),回归方程:导管法制号(Fr=27 + 0.7×气管内径测量值(mm)。因此认为当气管内径测量值≥19 mm时选择41Fr45Fr DLT、≥17 mm时选择39Fr、≥15 mm时选择37Fr、≥13 mm时选择35Fr、≥11 mm时选择30Fr9~11 mm时选择28Fr较为合适。

行胸部后前位X线投照时,前胸紧贴X线胶片盒,球管距背部2 m,中心线对准第六胸椎,用高千伏投照可使气管影像清晰。由于真实气管内径 = 投照获得的内径测量值×球管至背部距离÷球管至胶片距离,因此投照获得的气管内径测量值被不同程度的放大,受胸廓厚度影响,放大系数一般在5%左右。通过X线胸片获得的气管内径是测量值,不是真实气管内径值。

尽管Hannallah[16]认为男性成人气管内径值与年龄和身高有相关性,预计气管内径值 = 0.032×年龄(岁)+ 0.072×身高(cm- 2.043,但Brodsky和欧阳葆怡的观测结果均认为气管内径测量值与年龄、身高和体重无相关性。因此在获取气管内径值时建议直接测量X线胸片的气管内径。

Chow[17]建议当亚裔成年病人需选择较小型号的DLT时,可以用螺旋CT测量患者左主支气管直径,用以预测DLT型号。52例选择Mallinckrodt DLT型号与相应左主支气管直径分别为:32Fr, <10 mm35Fr, 10 mm37Fr, 11 mm39Fr, 12 mm41Fr, >12 mmDLT放置后用FOB确认管端位置。所有病人均顺利插入预计型号的DLT34例(68%)预测需较小的DLT37Fr或更小)。6例正确预计使用32Fr DLT20例(24%)感觉型号偏大,但未更换较小的型号。男性病人的阳性预测值84.4%,女性为61.1%

 

4 DLT插管深度的预测

    无隆突钩的DLT插管方法简单,并减少管端损伤声带及气道粘膜的幾率,但插管深度较难把握,导致“盲插”后管端未能正确到位。在确保DLT型号选择适合患者的前提下,为了首次插入DLT后管端能够尽量接近正确位置,文献中报道了不同的预测方法。Brodsky[18]通过101例应用Mallinckrodt DLT的观测,认为患者身高与DLT适合插入深度高度相关,男性插管深度(cm= 0.11×身高(cm+ 10.53,女性插管深度(cm= 0.11×身高(cm+ 10.94。并认为身高170cm的病人平均插管深度29cm。身高每增加或减少10cm,平均插管深度增加或减少1cmBahk[11]认为Mallinckrodt DLT插管深度与患者的身高和颈长(平卧位时胸锁乳突肌的长度)有关。通过65例成年患者的观测,获得二元回归方程,左DLT适合插管深度(cm= 6.88 + 0.09×身高(cm+ 0.46×颈长(cm)。Chang[19] 测量45例患者前后位胸片第六颈椎头侧缘至气管隆突的间距(Dc-c),发现DLT插入的适宜深度(cm= 0.5304×Dc-ccm+ 19.646,(p<0.001),认为术前胸片中的Dc-c测量值有助于预测和评估DLT的插入深度。Chow[20] 测量121例成年患者后前位胸片锁骨中点到隆突间的距离做为气管测量长度,插入左DLT后用FOB确定管端位置正确,并测量插管深度,获得插管深度与身高和气管长度的二元回归方程,左DLT适合插管深度(cm= 0.75×气管测量长度(cm+ 0.112×身高(cm+ 6。对另外119例病人按回归方程预计插管深度,插入左DLT后用FOB检查管端位置。93例管端正确到位,另26例需用FOB调整管端位置,其中15例管端位置过深,需退出1.0~2.0cm11例管端位置偏浅,需再置入1.0~1.5cm。回归方程的阳性预报率达到78.2%Takita[21]回顾性分析764例左DLT插管深度与身高的相关性,认为DLT插管深度与患者身高高度相关,回归方程为:DLT插入深度(cm=13.426 + 0.094×身高(cm)。但认为该回归方程较复杂,临床应用时不便于记忆和计算。建议在预测左DLT插管深度时,采用近似值的回归方程,DLT插入深度(cm=12.5 + 0.1×身高(cm)。用该公式预测左DLT插管深度与实际深度之差在±1.0cm内的病人占62.3%,在±2.0cm内的病人占91.1%。尽管该公式不能精确预言左DLT的位置,但在临床上可用于左DLT最初“盲插”时的深度预测。上述各位作者的研究特点是:①基本上都是研究左DLT插入的预测深度;②多数研究的样本数偏小;③多数研究结果未预测DLT插入深度的性别差异。欧阳葆怡等[22] FOB先观测370例成人Mallinckrodt DLT插入深度,获得患者身高和DLT插入深度的四个回归方程,男性左DLT插入深度(cm= 0.15×身高(cm+ 4.87n=112r=0.6800p<0.01);男性右DLT插入深度(cm= 0.20×身高(cm 2.61n=111r=0.7064p<0.01);女性左DLT插入深度(cm= 0.13×身高(cm+ 7.93n=82r=0.5583p<0.01);女性右DLT插入深度(cm= 0.18×身高(cm 0.12n=65r=0.8026p<0.01)。然后对330例成人插入Mallinckrodt DLT前先按上述回归方程预计插管深度(男性左DLT 133例,男性右DLT 107例,女性左DLT 51例,女性右DLT 39例)。插管后用FOB检查管端位置。男性左DLT插入后管端错位率,第一阶段观测时未用FOB调整管端位置前为45.5%,用相应回归方程预计插管深度后下降到17.3%;男性右DLT插入后管端错位率从61.0%下降到28.0%;女性左DLT插入后管端错位率从53.1%下降到11.8%;女性右DLT插入后管端错位率从63.1%下降到35.9%。总错位率从54.3%下降到22.1%,管端错位率的降幅达60%p<0.01)。

    用身体的各种测量径线预测DLT插管深度的回归方程是统计学分析的结果,尽管所获得的数据属于正态分布,也只能提供一个近似的参考数值,存在95%99%的可信限,对具体患者不可能绝对精确。回归方程的计算值可用于DLT最初盲插时的深度预测,准确的管端位置调整还需要在FOB下进行。

 

5 DLT管端定位的方法

5.1 判断DLT管端正确到位的目的:

    一则是为获得满意的肺隔离效果,另则是必须在管端正确到位的前提下才能保证单侧肺通气时有足够的肺泡通气面积,防止缺氧和CO2蓄积。

5.2 DLT管端正确到位的指标:

    DLTDLT的支气管腔进入左主支气管内,前端距支气管隆突2cm左右,支气管套囊后缘在气管隆突下,DLT的气管腔开口对着右主支气管开口。

    DLTDLT的支气管腔进入右主支气管内,支气管腔的侧孔对着右上肺叶支气管开口,DLT的气管腔开口对着左主支气管开口。

    凡管端位置未达到上述指标者均为管端错位。

5.3 DLT管端错位的危险:

管端位置过深,接近甚至进入下肺叶支气管内,单侧肺通气时形成单肺叶通气,有效通气面积锐减而造成明显缺氧和CO2蓄积;DLT的气管腔开口超越主支气管开口,甚至在气管隆突区贴壁,使术侧气道分泌物引流不畅。

管端位置偏浅,支气管套囊脱落到气管隆突区,使肺隔离失败;如套囊阻塞对侧主支气管开口,可导致对侧支气管引流不畅。

5.4 DLT管端定位方法:

5.4.1 管端间接定位法:

5.4.1.1 听诊法是广泛应用的方法。Smith [23]认为尽管通过仔细听诊确认DLT管端已“正确”到位时,用FOB检查仍可发现48%管端错位。Alliaume[24]经听诊认为管端已在最佳位置后,再用FOB检查,发现78%DLT管端和83%DLT管端的位置需要重新调整。Hurford[25]发现听诊确认DLT管端已到位而FOB检查证实管端错位者占44%,侧卧位后或术中需再次用FOB调整管端位置者占30%。欧阳葆怡等[20]观测发现,用FOB检查听诊法的错位率达58.1%,其中左DLT错位率52.0%,右DLT 67.3%。因此,仅靠听诊法判断DLT管端位置主观性强、盲目性大、准确性低、可靠性差。

5.4.1.2 用身体或胸部影像学的一些测量径线预计插管深度的回归方程,可以用于DLT最初“盲插”时的深度预测,但并非绝对准确,对麻醉期间DLT管端位置的调整参考意义不大。

5.4.1.3 Hannallah[26]介绍气泡溢出法,虽在判断支气管套囊对支气管封闭程度时既简单又敏感,但不能判断管端置入过深。

5.4.1.4 Shafieha[27]介绍PETCO2 监测法。认为当两侧肺的通气-灌流比率基本相同时,两侧肺所测定的 PETCO2 波型、高度和节律相同。用两台 PETCO2 监测仪分别与DLT的气管导管和支气管导管连接,双肺通气时同步监测两侧肺的 PETCO2 波型,如一侧波型变小,高度变低,提示该侧管端对位不良。值得注意的是当患者两侧肺的通气-灌流比率因生理性或病理性因素有明显差异时,可影响对监测结果判断。

5.4.1.5 Simon[28]在监测肺顺应性时发现,导管置入过深或管端贴住气道壁时,尽管双肺通气下压力-容量(P-V)环可无明显改变,但对该侧行单肺通气时吸气压力明显增高,使P-V环增大,上升支右移,由此提示管端可能错位。但未能提出管端正位和错位时吸气压力增高及P-V环变化程度的量化判断指标。欧阳葆怡等[29]、叶靖等[30]和张灿洲等[31]先后报告用单肺通气时吸气压力增幅和P-V环变化判断DLT管端错位的可行性及量化判断指标,对插管后及术中DLT管端错位的判断有一定的意义。

5.4.1.6 Bahk[32]选择适合患者的左DLT,当插入遇到阻力时,向支气管套囊注气1~2ml,使支气管套囊压达到30cmH2O,然后缓慢退出导管,直到支气管套囊压降到15 cmH2O为止。抽出支气管套囊的气体,将导管向前送1~1.5cm。经FOB检查,管端正确到位率达97.5%。虽然这种方法无须FOB定位,但拔出充胀气体的支气管套囊时,对支气管粘膜可能会造成一定损伤,故这种方法只适用于设备简陋的急救场合。

5.4.1.7 Araki[33]认为DLT管端错位时,支气管套囊压发生改变的时间比PETCO2P-V环变化的时间更早,因此监测支气管腔套囊压力的变化有助于及早发现DLT管端错位。

上述用各种仪器间接判断DLT管端是否错位的方法,虽比单纯听诊法的判断准确率有程度不同的提高,但仍未能达到所有患者置入DLT后管端均能准确到位的目的。

5.4.2 管端直接定位法:

    FOBDLT管端定位的步骤和镜下所见:

    DLT:先将FOB插入DLT的气管腔,在开口处可见到气管隆突、右支气管开口及左支气管内已充气的支气管套囊,套囊后缘在气管隆突下。然后将FOB插入DLT的支气管腔,在导管端孔处可见到左支气管腔、左上、下肺叶支气管开口,端孔距支气管隆突2cm左右。

DLT:先将FOB插入DLT的气管腔,在开口处可见到气管隆突、左支气管开口及右支气管内已充气的支气管套囊,套囊后缘在气管隆突之下。然后将FOB插入DLT的支气管腔,在导管端孔处可见到右中间支气管,其前方可见右中、下肺叶支气管开口和支气管隆突。通过导管侧孔可以见到右上肺叶支气管开口最为重要。

上述各部位如未能窥视清晰,提示管端有错位现象,可以在FOB直视下调整管端位置,直到定位满意。

5.5 DLT管端的亚错位现象

国外学者用FOB检查DLT管端位置时,凡未达到上述指标者,均属管端错位,需在FOB直视下调整管端位置,特别是在插管后变动体位及手术过程中DLT管端错位率较高。Campos[34]发现尽管手术前已用FOBDLT管端定位,术中仍有12.5%~25%患者的DLT管端发生错位。Hurford[25]发现单侧肺通气期间7%~30%管端需重新调整。Klein[35]认为术中需重新调整DLT管端位置的患者占13%左右。Inoue[36]认为25%的患者术中发生DLT管端错位。

侯会文等[37]688例用Mallinckrodt DLT行肺隔离的患者观测时发现,侧卧行单侧肺通气时89例(12.9%)患者的SpO2测定值下降到90%以下。FOB检查发现:左DLT管端距支气管隆突小于1.0 cm53例,其中15例管端进入左下肺叶支气管内,另1例支气管腔开口紧贴支气管壁;右DLT管端位置过深22例,管端旋转使侧孔未对准右上肺叶支气管开口13例。其DLT管端过深错位发生率比上述其他作者低的原因是该作者同时以连续观测SpO2测定值变化做为判断DLT管端位置过深的重要参考指标。单侧肺通气时,如SpO2测定值从双侧肺通气时的95%以上降到90%以下时,立即用FOB对管端位置进行检查和调整。如果左DLT管端距支气管隆突1~2cm,或右DLT支气管腔侧孔有一半以上能与右上肺叶支气管开口相对,单侧肺通气时只要SpO2能保持在90%以上,提示患者无明显缺氧现象,可以不调整管端位置,继续严密监测,这种管端位置应属于亚错位现象。因此DLT顺利插入后行单侧肺通气时,持续监测SpO2 变化尤为重要,只要SpO2能够稳定在90%以上,可以认为DLT的管端处于正位,至少是亚错位状态。当SpO2降到90%以下时,立即用FOB检查管端位置,按需要进行管端位置调整后,再考虑因低氧性肺血管收缩受到抑制或其它原因引起SpO2下降的因素及相应的处理措施。

5.6 FOBDLT管端定位的必要性

电视辅助胸腔镜手术(Video-assisted ThoracoscopyVAT)近年来迅速普及,许多诊断性和治疗性手术都可以在VAT下进行。VAT与传统胸腔镜不同,手术时患侧肺需萎陷,以提供清晰的手术视野和宽敞的空间,以便于观察和操作。因此VAT是实施肺隔离和单肺通气的绝对适应证。Cohen认为[38]VAT普遍应用之前,只有2%~3%的肺部手术具有肺隔离绝对适应证的指征,如今约60%的胸科手术是以VAT开始的(我院目前用VAT行普胸手术已达到95%),必须实施完善的肺隔离VAT才能顺利进行。FOB是能够在直视下调整DLT管端正确到位的重要工具,DLT插管后和手术期间均能够用FOB准确快捷地将管端调整到正确位置,保证肺隔离过程的安全性和有效性。

但亦有一些学者认为无需常规用FOBDLT管端定位。

Benumof[39]定义DLT的安全范围是指在DLT不堵塞肺叶支气管开口的前提下,管端在支气管内可以移动的长度范围。认为左DLT的平均安全范围(15mm)几乎是右DLT8mm)的两倍。因此Brodsky[5]主张判断左DLT位置时采用听诊法、观察胸廓运动或在患者转换成侧卧位前测量每侧肺的吸气峰压等方法对管端进行定位。翻身后重新听诊,然后依次封闭每侧管腔,用相同的潮气量作单肺通气,如果管端位置正确,两肺的吸气峰压和呼吸波形应基本相等。若两肺的吸气峰压和呼吸波形相差较大,则应怀疑管端错位。钳夹右管腔,左侧肺通气时吸气峰压显著上升,应考虑管端过深,左上肺叶支气管被堵塞,仅左下肺叶通气。可将导管每次退出0.5cm,直到两肺吸气峰压相等为止。钳夹左管腔,经右侧管腔通气时吸气峰压显著上升,应考虑管端过浅。这时可能是支气管套囊部分处于气管内,堵塞了右主支气管开口,可将导管每次再插入0.5cm,直到两肺吸气峰压相等为止。Brodsky仅用听诊法和观察吸气峰压与呼吸波型而不用FOB对管端位置的判定方法的前提是插管前患者两侧肺的吸气峰压与呼吸波型应该相同,否则有发生误判的可能。

Boucek[40]在插入左DLT时,32例采用传统方法,另27例用FOB引导插管,成功率分别为93.8%92.6%,基本相同。但FOB引导插管平均所需时间(181±193 s)是传统方法(88±91 s)的1倍多。因此认为插入左DLT时无需用FOB引导和定位。

Lieberman[41]30例左DLT插管过程中保留管芯,前方遇到阻力时停止推进导管,管端全部顺利进入左主支气管内;另30例左DLT管端通过声门后常规拔出管芯,有7例(23.3%)管端进入右主支气管内。认为左DLT插管过程中保留管芯能明显提高管端进入左主支气管的几率,且术后FOB检查气管支气管,未见粘膜充血、红斑或损伤。Hagihira[42]认为Lieberman报告左DLT误入右主支气管的发生率过高,同时报告了1例左DLT带管芯插入引起左主支气管破裂。认为Lieberman介绍的方法存在明显安全隐患,不宜效仿。

DLT管端是否需常规用FOB定位的辩论中,Brodsky[43]认为选择传统方法还是FOB辅助插入DLT,受众多因素影响,包括设备应用的可行性和麻醉科医师的经验。DLT管端定位的成功率取决于操作者对上述两种方法的使用经验。对于偶尔使用DLT麻醉科医师,应常规使用FOB辅助定位。当积累了经验和自信后,不用FOB也能成功完成左DLT管端定位。而Cohen [38]认为FOB是实施胸科麻醉的重要工具和必要组成部分,左DLT管端不用FOB辅助定位,位置可能不理想,但右DLT管端定位缺少FOB是绝对不能接受的。当今胸科麻醉临床操作应常规使用FOB,在整个手术期间都应确保DLT管端处于最佳位置。

归纳上述作者意见:

①在临床麻醉学的建设与发展中,应重视用FOB进行气道管理,并在麻醉科医师培训过程中,将FOB的应用做为一项必须掌握的重要基本技能。

    ②确认和调整右DLT管端位置应首先考虑使用FOB

    ③采用其它方法判断左DLT管端位置“正确”时,只要SpO2能够维持正常,可以不使用FOB确认。

    ④单侧肺通气时,当SpO2急速下降到90%以下,应立即用FOB检查并调整DLT管端位置。

 

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