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机器人胸科手术及其麻醉新进展
作者: 来源: 阅读次数: 发表日期:2010/5/6 17:14:15

    随着微创手术种类的不断增加,微创手术已经成为胸科手术中越来越常用的方法。胸腔镜手术尽管有许多优秀的技术成果报道,但仍然存在一些限制,如视野和灵活性的限制等。机器人辅助系统,尤其是达芬奇机器人手术系统,则克服了这些困难。达芬奇机器人手术系统由控制台、操作臂组、一个视觉系统这三部分组成,可以提供三维立体成像系统和一个远程手控台。目前该系统已应用于胸腺切除术、纵膈肿瘤切除术、胃底折叠术、食管解剖、食管切除术和肺叶切除术中。
    美国爱荷华大学医院麻醉科的Campos医生等回顾了包括在胸腔手术中应用机器人系统的病例报道以及前瞻性和回顾性临床研究(包括纵膈肿瘤切除术,肺叶切除术以及食管切除术),可在这些有限的报道中有关麻醉影响或并发症却非常有限:多数的报道中都提到使用机器人系统的胸科手术时使用了双肺隔离措施,尤其是双腔气管导管的应用;部分报道提及使用二氧化碳( C02)的为气源,以便更好暴露手术区域,而这一措施却压缩了健侧肺。
  下面简单介绍机器人系统在一些手术的应用及麻醉的影响:
  (一)纵膈肿瘤切除术中机器人辅助系统及麻醉并发症
  该手术是迄今正在使用的机器人辅助手术之一。采取该手术病人的体位为左侧或右侧30°卧位,并辅以将升高一侧的手臂尽可能固定到患者同侧背侧,以便给外科医生提供最大的空间来使用机器手臂来操作。手术切口分别是腋中线与第五肋间隙、第三肋间隙和锁骨中线与第五肋间隙的交点。此手术通常使用双腔管来隔离两侧肺。对于一些存在重症肌无力的胸腺瘤病人肌松程度要适度,同时还要注意肿瘤的大小以及肿瘤和气道的关系,并判断有无梗阻等:在近期的一例病例报道中,一名18岁男性患者在接受该手术时因为较高侧上肢轻微过度外展而导致了臂丛神经损伤。因此,在该术中应该避免过度外展,并用软垫料来垫高,或是使用吊带休息设备来避免臂丛神经损伤:另一则临床研究显示,在14名使用双腔管进行该手术的病人,采用了C02充气来增加术野暴露,引起了潜在的血流动力学波动,因阻碍了静脉回流而引起严重低血压,同时还增加了气道压峰值(尤其是在单肺通气时)等。但在该报道中并没有观察到开胸和死亡病例,其平均住院时间为2天:另一篇Ru u ckert等人的报道中,在多达106例的病例中死亡率为O,开胸手术的发生率为2%,住院时间较开胸手术明显缩短。
  (二)肺叶切除术中机器人辅助系统及麻醉并发症
  在机器人系统使用的十多年间,关于肺部切除的手术尤其是肺叶切除仅在少数几个肿瘤中心有报道。Park等人的报道认为机器人系统辅助的肺叶切除术是安全可行的。在入选的34名患者中除了要求进行开胸手术的4名患者外,其余30人均接受了机器人系统辅助的肺叶切除术:近期Gharagozloo等人观察了61名为I到Ⅱ期肺癌的病人,这些患者均接受了机器人系统辅助肺叶切除及纵膈淋巴结清扫且没有改变术式。患者均在手术室拔管,术后给予0.5%布比卡因,4ml/h通过胸膜下导管进行局部麻醉镇痛:30天的内总体死亡率为4.9%,住院时间的中位数为4天:术后并发症与经胸腔镜进行的肺叶切除术无异。尽管可以使用机器人辅助系统进行肺叶切除术,但是目前还没有发现其确切的优势:相反,该方法增加了手术时间和对手术室医务人员的需求,以及其开销和预后,因此还有待继续研究:
(三)食管手术中机器人辅助系统及麻醉并发症
    对于食管癌来说食管切除术是一种姑息治疗,微创食管切除术则可减少手术对生理的影响和减轻疼痛。Kernstine等人报道最初使用机器人辅助系统的是一个开胸进行广泛腹主动脉淋巴结清扫的食管切除病人,随后他又报道了6例接受了机器人辅助食管切除术且术中没有发生并发症的患者,这些患者的手术是在使用左侧双腔管进行单肺通气下进行的。在Hillegersberg等人报道的21名食管癌患者,有3人因为粘连或术中大出血而更改了手术方式,其余18名患者均使用双腔管进行了该手术,术中患者为左侧卧位:在这个报道中肺部并发症共发生了10例(发病率为60%),其中有3例为急性呼吸窘迫综合症,这可能与单肺通气时高通气量引起的气压伤有关。在随后后面观察的11例患者中,他们在单肺通气时给予了压力为5 cmH20的持续正压通气,这一做法使的呼吸相关并发症下降至32%。同时在Kernstine的报道中推荐应该由有经验的麻醉医生管理该手术,以在单肺通气时给予足够的通气并夏少对肺的损伤以及血流动力学的影响。
    达芬奇系统在胸科手术中的应用越来越多的被得到接受。尽管它的应用可以减小手术瘢痕和缩短住院时间,但是在此类手术的适应症还有待确定。由于现有资料有限,手术的最佳体位还不统一,所以还有很多不同的手术步骤,因次应该警惕患者需要抬高一侧的手臂的位置,以避免引起臂丛神经损伤和挤压伤。在有限的报道中都介绍了双腔管的使用,尤其是左侧双控管,可以更好暴露手术视野。随着达芬奇系统应用的逐年增加,还应该进行相关前瞻性研究以确定机器人系统在胸科手术中的特殊优势。

  【  据《Current Opinion inAnaesthesiology》2010年1月报道】题:机器人胸科手术及其麻醉新进展(作者Campos JH等)