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非体外循环冠状动脉旁路血管移植术麻醉风险及防范
作者: 来源: 阅读次数: 发表日期:2014/2/5 2:08:11
非体外循环冠状动脉旁路血管移植术(简称冠脉搭桥术)是高风险手术,术中麻醉处理特点也比较明显。规范地做好麻醉前和麻醉中各项处理,可明显降低此类手术围术期风险,改善冠脉搭桥患者的院内整体病死率。本文重点强调临床实践中的关键环节和进展。
一、麻醉前风险及防范
  (一)术前评估
  麻醉医师至少应于心脏手术前1天至数天,即应开始进行手术患者的麻醉风险评估,这是影响麻醉质量的关键环节之一。通过术前评估,了解患者目前的疾病严重程度、既往病史及治疗过程,更主要的是通过评估,对即将实施的麻醉风险有了初步的判断。麻醉医师可以根据术前评估,做好相应准备工作。由于各种原因,麻醉医师在术前完成系统的手术患者评估往往受到限制。术前检查资料不全面或不能轻松获取是最常见的限制。另外,缺乏客观、可操作性强的评估系统也是限制做好术前评估的重要因素。
  目前,国内多数医疗机构均在应用一些国外和国内研制的心脏病手术患者术前风险评估系统。毋庸置疑,严格按照这些评估系统进行临床实践,可在一定程度上对患者的整体情况作出初步判断和整体考虑。然而,国外的评估体系应用于国内,是否存在某些方面的不匹配?另外,国内的评估系统尚需要进行多中心临床研究,才能对其临床价值做出客观评价。需要特别注意的是,任何一个评估系统均存在局限性,临床应用中要根据实际情况具体考虑和确定需要采取的处理。为了达到这个目的,需要在评估系统的临床规范化应用培训中做更多的工作。欧美和亚太很多发达国家的医疗机构已经实施的麻醉咨询门诊,是临床操作层面帮助解决这个问题提供的很好途径。按照麻醉咨询门诊医生的建议,完善相关术前检查,有充分的时间在术前进行麻醉风险评估,除了让患者及家属在术前对麻醉及自己的机体状况有更好的了解,更重要的是非常有利于提高整体麻醉质量。以下是公认的增加冠脉搭桥手术麻醉风险的预测因素:
  1. 女性
  2. 年龄>65岁
  3. 术前存在心力衰竭
  4. 急诊手术
  5. 近期心肌梗死
  6. 术前存在严重心律失常
  7. 冠状动脉左主干严重狭窄
  8. 严重颈动脉狭窄
  9. 术前严重肺、肾等重要脏器功能不全
  10. 同时存在明显瓣膜结构和功能异常
  11. 术前治疗效果不佳的高血压和糖尿病
  需要注意的是,临床常有冠脉病变和患者的临床表现不一致的情况,术前评估时需要特别注意,尤其是无法详细了解患者术前冠脉造影结果的情况下。基于临床资料基础的数据库,对于评估临床处理非常重要。我们中心在过去几年的时间里,利用自己开发的冠脉搭桥患者麻醉数据库,对可能影响麻醉处理质量和院内死亡的因素进行了大量分析,对提高冠脉搭桥麻醉处理质量具有积极意义。针对高血压、糖尿病、术前心衰和并存明显瓣膜异常的临床处理,国内外均有明确的临床处理指南。
  另外,患者术前焦虑的严重程度及其对患者结局的影响,目前国内尚未给予高度关注。国内外的大量研究结果显示,冠心病手术患者术前存在严重焦虑。我们的研究结果显示,术前3天之内,冠脉搭桥患者的焦虑和抑郁程度最为明显。根据大量临床工作,我们和中国科学院心理研究所共同研制的冠心病患者术前焦虑评估量表,已经开始初步临床应用。准确评估术前焦虑和抑郁程度、采取有效措施进行干预,可能对改善患者的总体结局有积极意义。
  (二)术前准备和处理
  术前准备和处理包括术日当天的即时评估、适宜的麻醉术前药、麻醉设备和药物以及监护手段的选择。
  1. 即时评估
  患者入室时,需要进行即时评估。目的是了解经过术前灌肠、禁食水、血容量低下、电解质紊乱和术前焦虑导致体内应激反应相关血清学物质的释放产生相应的靶效应。患者入室时可出现各种相应的病理生理改变,甚至诱发心绞痛和更严重的临床表现。接台择期搭桥手术患者入室后的即时评估更为重要。有时,为了提高麻醉诱导的安全性,在建立动脉监测后,应尽快检查动脉血气分析,如果存在严重的电解质紊乱和酸碱紊乱,需要在诱导前进行部分纠正。常见的入室后新发异常包括:心绞痛、高血压、心动过速、室性心律失常等。
  2. 适宜的麻醉术前药
  择期手术患者入室时的意识应是浅睡眠状态,呼之即可清醒应答,但应对周围环境变化反应淡漠,生命体征稳定。常用的术前药包括阿片类镇痛药、镇静药、干燥剂以及钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂。频发心绞痛患者需要持续静脉输注抗心绞痛药物入室,心力衰竭的患者术前药的剂量酌减。如果入室后发现术前药剂量不足,患者表现为惊恐面容、话语较多等,需要麻醉医师和巡回护士立即给予语言安慰、面罩吸氧,在进行其他操作之前,静脉给予适量的镇静药进行术前药补充。切忌在发现异常且没有进行准确分析的情况下,匆忙开始麻醉诱导。
  3. 麻醉设备和药物
  患者入室前,需要常规系统检查麻醉设备是否处于良好工作状态。打开麻醉机报警装置、设置适当的报警安全阈值。需要注意的是,冠心病患者体重指数较高和困难气道的情况较为常见。为了麻醉诱导中顺利建立人工气道,应在术前做好气道评估,必要时,准备好除普通喉镜外的其他设备。为了处理麻醉中的各种紧急异常情况,提前准备必要的急救用药,常用抢救药物包括:多巴胺、苯肾上腺素、阿托品或山莨菪碱、利多卡因、氯化钙、苯海拉明、糖皮质激素类、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油等。在患者病情危重或急诊冠脉搭桥手术时,备好更完善的抢救用药具有明显临床价值。根据麻醉诱导和维持用药计划,将麻醉药物备妥,包括阿片类(芬太尼或舒芬太尼)、依托咪酯或丙泊酚、咪唑安定、肌松药和吸入麻醉药。
  4. 监测方法
  常用的监测包括血流动力学监测、术中心肌缺血监测、呼吸监测、麻醉深度监测等。血流动力学监测和术中心肌缺血监测最为重要。血流动力学监测的原则:在条件允许的情况下,尽量选择符合需要、动态、全面、敏感、安全的监测设备和方法。当术前存在明显左心功能异常,或估计到术后需要密切的左室功能监测时,应建立肺动脉导管(Pulmonary artery catheter,PAC)监测。同时,现代的PAC配套监测设备除可提供反应机体氧代谢状况的SVO2外,还可提供较准确反映前负荷的右室舒张末容量(Enddiastolicvolume,心室舒张末容积)及其指数(End-diastolic volumeindex,心室舒张末容积I)。另外,动脉波形心输出量监测法(Arterialpressure-based cardiac output,APCO)是以外周动脉波形分析为基础的微创血流动力学监测设备,其优点是创伤小、指标全、反应快、操作简,独特的容量监测指标每搏输出量变异率(Stroke volume variation,SVV),为指导围术期容量治疗提供了可靠的数据。
  临床工作中,我们中心报道了应用以上两类血流动力学监测设备体现出的明显临床指导价值。为了提高术中心肌缺血的监测敏感性,应密切关注入室后患者的心电图(Electrocardiogram,ECG)的ST段改变。应常规建立V5导联监测。由于术野均采用保护贴膜,故可变通将左上肢的电极片移置于V5的位置。此时,Ⅰ导联所显示的就是V5的信息,此联接称为CS5。Ⅱ+ CS5可几乎监测到左心各部位心肌缺血时的ST段改变。将胸前导联电极片放置在右侧第5肋间与锁骨中线交界处,此联接称为RV4。Ⅱ+ CS5 + RV4可监测到左、右心室心肌缺血时的ST段改变。入室后即刻、麻醉诱导以及搭桥过程中是ST段容易出现明显变化的时间段,麻醉过程中应密切关注。
  经食道超声心动图(Trans-esophageal Echocardiography,TEE)在监测心肌缺血方面早于ECG。冠状动脉血流减少后,可迅速出现节段性心肌功能降低,表现为心内膜位移减弱和收缩期室壁增厚率降低。对缺血最敏感的变化是对收缩期室壁增厚减弱。由于乳头肌水平(左室中间段)与3支主要冠状动脉均有关,故将食道超声探头放置到乳头肌水平进行短轴扇面监测,可比较全面及时地发现左室的缺血情况。目前国内尚未对心脏手术麻醉中TEE的应用有相应规范,但是根据欧美发达国家的临床实践经验,常规应用TEE应该是我国心血管外科麻醉及围术期处理发展的目标之一。
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卢家凯 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科  副主任

二、麻醉中风险及防范
  冠脉搭桥手术麻醉术中处理的基本原则包括:以维护和改善心肌氧供耗平衡为中心,密切关注手术进程及各阶段心肌工作状态,密切关注术中各阶段血流动力学和心肌缺血监测结果及变化趋势,及时和预见性地采取措施处理各种异常情况。冠脉搭桥患者麻醉中随时可出现心肌缺血加重,严重者可影响血流动力学稳定。除冠状动脉自身病变外,麻醉诱导和维持过程中的管理包括麻醉深度、血流动力学、机械通气、血容量和内环境等,均可对已经存在冠脉狭窄的心肌氧供耗造成影响。
  (一)麻醉诱导中的风险及防范
  对于冠脉搭桥患者,除了需遵循麻醉诱导基本原则外,同时更应关注此类患者诱导中的特殊性。术前由于缺血造成明显心功能异常的患者,诱导过程中既要注意达到适当深度,同时也要注意不要使循环系统产生明显抑制。严重左冠状动脉病变、近期急性心肌梗死、室壁瘤形成或室间隔穿孔以及并存二尖瓣损害的患者,其术前心功能异常的情况则更常见。
  急诊冠脉搭桥手术患者中,一些是由于经皮冠脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)失败直接由导管室转入手术室,此类患者由于冠脉损伤、心包填塞或内环境紊乱,入室时也可表现为明显心功能异常。其中一些患者需要在体外循环下完成手术。对于计划进行非体外循环不停跳冠脉搭桥的患者,除常规监测外,经外周动脉APCO监测,可实时地提供诱导过程中的心脏指数(Cardiac index,CI)和体循环阻力指数(Systemicvascular resistance index,SVRI),可准确区别此类患者诱导过程中的低血压是由于心脏功能进一步下降所致还是由于外周阻力降低所致,我们中心的临床观察数据已经证实了APCO在这方面具有的独特优势。选择循环抑制较轻或安全范围较大的药物,如依托咪酯、舒芬太尼等,必要时可使用氯.胺.酮配合其他药物完成诱导过程。
  对于危重病例,诱导前需确认心外科和体外循环大夫,做好主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump,IABP)、紧急开胸和建立体外循环的准备。如果入室前估测存在容量严重不足或严重内环境紊乱,可在动脉通路建立后立即送检动脉血气分析,根据监测结果在诱导前进行适当调整。麻醉诱导是麻醉中非常关键的环节之一,采取以上措施的目的就是提高诱导过程的安全性。在诱导前,进行过多或过于复杂的操作是非常危险的,需要特别注意。
  (二)麻醉维持期间的风险及防范
  建议在冠脉搭桥开始之前,做好麻醉深度、血容量、心功能和内环境调控,为即将开始的搭桥过程做好准备。具体措施包括:通过脑电双频指数(Bispectral index,BIS)和其他麻醉深度指标,将麻醉深度调整到适宜的水平,通过心室舒张末容积或SVV将容量调整到较好的状态,通过CI和血压及心率等指标,将心功能和整体血流动力学状态稳定在适宜水平,通过血气分析调整内环境异常。在以上指标调整满意的前提下,维持适当血红蛋白水平(危重和老年患者,建议在维持血红蛋白在100 g/L以上)。
  我们中心的回顾性分析结果显示,高龄、女性、术前心功能低下和肾功能异常,是导致此类患者术后不良结局的独立危险因素。因此具有以上危险因素的患者,更应注意做好麻醉维持中的处理。大量研究结果显示,冠脉搭桥术中输注异体血对手术患者院内并发症发病率和远期结局均具有显著不良影响。目前,国内外对于心脏手术中输异体血对患者近远期并发症和总体结局的不良影响均非常关注。
  根据美国胸外科医师协会(The Society of Thoracic Surgeon,STS)数据库收集到的大量数据进行的分析显示,冠脉搭桥术中输注异体血的患者院内感染和心力衰竭的发病率更高、总住院时间更长、远期存活时间更短。目前在输血对于患者不良影响的临床研究方面,我国远远落后于发达国家。除了重视程度不够意外,缺乏权威的大规模数据库,缺乏严谨的大规模多中心随机对照研究,是导致国内现状的主要因素。由于各种原因导致的术中室颤、紧急体外循环以及手术室内心肺复苏,是麻醉医师需要时刻准备处理的术中情况。对于左主干病变、术前心功能低下的患者,术中应有充足的中心静脉通路和药物准备。
三、总 结
  总之,对于非体外循环冠状动脉移植术的麻醉处理,应在了解冠脉缺血病理生理、了解手术过程和更全面的麻醉监测与处理的基础上进行。掌握术中循环管理基本原理、及时更新理念、重视实践经验积累、重视做好麻醉中的个体化处理是提高此类患者麻醉质量重要环节,以上各环节结合得越好,麻醉中的安全性和麻醉质量也就越高。
(转自门诊杂志)