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重度妊高征病人的麻醉
作者: 来源: 阅读次数: 发表日期:2010/7/8 16:09:15

重度妊高征病人的麻醉
  妊娠高血压综合征(PIH简称为妊高征),妊娠20周以后,临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿,严重时出现抽搐、昏迷、甚至母婴死亡。该病的基本病变为全身的小动脉痉挛。妊高征分为轻、中、重三类。重度妊高征分为先兆子痫和子痫两类,1.先兆子痫:血压≥160/110mmHg,蛋白尿++~++++(≥5g/24h)和(或)水肿,有头痛,眼花、胸闷等自觉症状;2.子痫:在妊高征的基础上有抽搐或昏迷。

  病例一 患者,女性,28岁,妊娠36周,术前诊断重度妊高征,术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项,检查未见明显异常,欲急诊行剖宫产。入室后,听诊双肺未闻及明显罗音,入室血压为180/120mmHg,SPO290%,全身浮肿。行腰硬联合麻醉,术中平面控制在T8水平,此时SPO297%。在婴儿取出后,吸纯氧状态下SPO283%~86%,测平面在T8水平,患者诉胸闷气憋,听诊双肺可闻及散在的湿罗音,给予速尿20mg静推,地塞米松10mg静推。患者症状好转SPO2上升到91%,但不能脱氧,脱氧SPO2又下降到80%,术中共进液体2000ml(500ml万汶,1500ml平衡盐液),术毕后送ICU观察。

   病例二 患者,女性,18岁,妊娠38周,术前诊断重度妊高征,术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项,检查结果提示血小板53×109,凝血四项全套延长,APTT延长12s,欲急诊行剖宫产。入室后,听诊双肺未闻及明显罗音,入室血压为150/120mmHg,SPO296%,全身浮肿,按压后出现小坑。拟在气管插管全身麻醉下行手术,由术者消好毒,铺好单子后,快速给予得普利麻80mg,瑞芬太尼30微克,同时产科医师切皮,待婴儿取出后给予仙林6mg,行气管插管。术中生命体征平稳,术后送ICU观察,术中共进液体1500ml(500ml万汶,1000ml平衡盐液)。第二天患者在ICU出现急性肺水肿,心衰。

  病例三 患者,女性,38岁,妊娠35+6周,术前诊断重度妊高征,术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项,检查结果提示血小板60×109,凝血四项全套延长,APTT延长18s,欲急诊行剖宫产。入室后,听诊双肺未闻及明显罗音,入室血压为190/140mmHg,SPO285%,HR130次/分,全身浮肿,按压时压不动,拟在气管插管全身麻醉下行手术,由术者消好毒,铺好单子后,快速给予得普利麻100mg,瑞芬太尼50微克,给予仙林8mg,行气管插管全身麻醉,插管后SPO296%,在婴儿取出后,患者SPO2往下掉,开始还能维持在90%以上,后来直接掉到85%,听诊双肺肺底可闻及散在的湿罗音,给予地塞米松10mg静推,速尿20mg静推,同时行吸痰处理,情况未见明显好转,经请示领导后西地兰0.2mg缓慢静推。在推西地兰时心率突然下降到40次/分,血压降到90/40,即刻给予肾上腺素1mg静推,随即心率上升到150次/分,血压为180/100mmHg,SPO2维持在80%~90%,术毕自主呼吸恢复,呼吸囊辅助呼吸送至ICU呼吸机支持治疗。术中共进液体1000ml(500ml万汶,500ml平衡盐液),床头胸片示:双肺透亮度降低,可见大片阴影,不排除肺炎的可能。

  病例四 患者,女性,38岁,G3P2妊娠28周,术前诊断围生期心肌病,重度妊高征,由于患者有强烈的宫缩,欲急诊行剖宫产。术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项,检查结果提示血小板70×109,凝血四项全套延长,APTT延长9s。患者端坐位入室,查体:面色紫绀,呼吸急促,听诊双肺未闻及明湿罗音,心前区可闻及收缩期吹风样杂音(3/6级),入室血压为190/120mmHg,HR:150次/分,SPO275%,全身浮肿。给予吸氧后spo278%,患者不能平卧。拟在气管插管全身麻醉下行手术,由术者消好毒,铺好单子后,快速给予依托咪酯20mg,瑞芬太尼30微克,仙林8mg,快速行气管插管,插管顺利。插管后患者氧饱和度不升反降,立即气囊辅助呼吸,SPO2上升到95%,改机控呼吸,潮气量500ml,频率14次/分,PEEP为3cmH2O。取出小孩后,给予速尿20mg快速静推,西地兰0.2mg缓慢静推。在机控呼吸下,氧饱和度逐渐下降,遂改为手控呼吸,氧饱和度逐渐上升到94%,术中血压波动于140~190/80~120mmHg。术后送ICU继续治疗。术中共进液体500ml(500ml平衡盐)。第二天看病人,患者神智清醒,烦躁不耐管,呼吸机辅助呼吸(模式为SIMV)。患者于术后14天再ICU死于肺部感染。

讨论
  1.重度妊高征用什么样的麻醉方式相对更安全?
  2.如何预防术中出现急性肺水肿,心衰?
  3.术中如何补液?补液的晶胶比例如何?
  4.急性肺水肿,心衰在术中如何处理才是最合理的?

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